丁丙諾啡是慢性疼痛治療的未來嗎？
從表面上看，阿片類藥物危機和慢性疼痛直接相反。 雖然CDC指出，“關於長期阿片類藥物治療慢性疼痛以外的臨終護理的證據仍然有限，沒有足夠的證據來確定長期療效與不使用阿片類藥物療法”，但事實仍然是阿片類藥物是主要干預治療慢性疼痛。
儘管初級保健服務提供者可以開具阿片類藥物治療慢性疼痛，但由於擔心患者過量服用或依賴藥物，他們不願意這樣做。 大多數初級保健醫生髮現長時間給病人服用阿片類藥物的前景過於緊張，並很快將這些病人轉介給疼痛專家。
儘管不願意治療，慢性疼痛正變得越來越頻繁。 2010年，31％的美國人患有慢性疼痛，其定義為持續超過3至6個月的疼痛。 由於絕大多數慢性疼痛患者都向初級保健醫生呈現，如果我們有一些安全有效的替代阿片類藥物 - 這些醫生會開處方的藥物，這將是一個突破。 一種稱為丁丙諾啡的藥物可能有一天會幫助符合這個法案。
什麼是丁丙諾啡？
丁丙諾啡屬於一類稱為阿片類藥物部分激動劑拮抗劑的藥物。
除了另一種結合了丁丙諾啡和納洛酮（Suboxone）的藥物之外，丁丙諾啡還被用作阿片類藥物替代療法以治療阿片類藥物依賴（依賴海洛因或處方麻醉劑）。 當依賴阿片類藥物的人停止服用阿片類藥物時，這些藥物通過預防戒斷症狀起作用。
丁丙諾啡是鴉片生物鹼蒂巴因的半合成阿片衍生物，在鴉片罌粟（ 罌粟麝香 ）中發現。 實際上，研究人員需要數十年才能合成這種藥物，並且在英格蘭一家製藥公司最終在1966年完成該藥物之前，曾有過許多失敗的嘗試。到1978年，丁丙諾啡的靜脈注射製劑被引入，然後是舌下含服（舌下應用）在1985年，丁丙諾啡作為阿片類鎮痛藥在美國引入。
怎麼運行的
丁丙諾啡具有非常特殊的作用機制，不僅可以治療阿片類藥物依賴，還可能導致慢性疼痛。
首先，丁丙諾啡對μ-阿片受體具有高的結合親和力，其負責緩解疼痛。 而且，丁丙諾啡與μ阿片受體的解離速率緩慢，這意味著它與受體保持更長的連接，並且具有延長的作用。
其次，儘管丁丙諾啡非常喜歡μ阿片受體，但它只作為一種部分μ阿片受體激動劑，這意味著雖然丁丙諾啡可以防止阿片類藥物的戒斷，但它的作用不如阿片類藥物有效。
第三，丁丙諾啡是一種完全的κ阿片受體拮抗劑。
κ阿片受體的激活導致阿片類藥物的欣快和精神病作用。 換句話說，丁丙諾啡不會讓你“高”。
行政
如前所述，納洛酮通常與丁苯丙酮以Suboxone的形式結合。 納洛酮是一種短效阿片受體拮抗劑。 當低劑量與丁丙諾啡結合時，納洛酮可以抵消危險的阿片類藥物副作用 - 包括呼吸抑制，鎮靜和低血壓 - 而不會減少鎮痛或緩解疼痛。 此外，納洛酮在丁丙諾啡中的添加起到阻止藥物濫用的作用。
根據美國國立衛生研究院：
丁丙諾啡來作為舌下片劑。 丁丙諾啡和納洛酮的組合可以作為舌下片劑（Zubsolv）和舌下片劑（Suboxone）在舌頭下服用，並作為頰部（頰部）薄膜（Bunavail）用於牙齦和臉頰之間。
丁丙諾啡還有透皮貼劑，靜脈注射劑，最近還有舌下噴霧劑。 2017年12月，FDA宣布FDA正在審查治療急性疼痛的新型舌下噴霧劑。
副作用
雖然不像阿片類藥物那麼危險，但丁丙諾啡和索非酮都有副作用，包括以下幾點：
- 背疼
- 模糊的視野
- 便秘
- 睡眠困難
- 嘴巴麻木
- 頭痛
- 肚子疼
- 舌頭疼痛
更嚴重的副作用，如呼吸困難或口腔或舌頭腫脹，需要立即就醫。 重要的是，丁丙諾啡與其他藥物如苯二氮卓類藥物的混合可能是致命的。
丁丙諾啡治療慢性疼痛
在2017年12月發表的系統評價中，Aiyer和合著者檢查了丁丙諾啡治療慢性疼痛的療效。 研究人員分析了25個涉及5種丁丙諾啡製劑的隨機對照試驗：
- 靜脈注射丁丙諾啡
- 舌下丁丙諾啡
- 舌下丁丙諾啡/納洛酮（Suboxone）
- 頰丁丙諾啡
- 透皮丁丙諾啡
總體而言，研究人員發現，25項研究中的14項研究表明丁丙諾啡在任何製劑中都能有效治療慢性疼痛。 更具體地說，15項研究中有10項顯示經皮丁丙諾啡有效，三項研究中的兩項研究表明口含丁丙諾啡有效。 六項研究中只有一項表明，舌下或靜脈注射丁丙諾啡可有效治療慢性疼痛。 重要的是，在任何研究中均未報告嚴重的不良反應，這表明丁丙諾啡是安全的。
2014年，Cote和合著者發表了一篇系統評價，研究了舌下丁丙諾啡治療慢性疼痛的療效。 雖然他們分析的大多數研究是觀察性和低質量的，但研究人員確實發現舌下丁丙諾啡能有效治療慢性疼痛。 值得注意的是，Cote和合著者彙編了丁丙諾啡潛在益處的下列清單：
- 由於其獨特的藥理學特性，增加了神經性疼痛的療效。
- 由於對半衰期和代謝產物的影響極小，因此易於在老年人和腎功能不全患者中使用。
- 基於來自臨床前和臨床工作的非常有限的證據，與嗎啡和芬太尼相比，免疫抑制較少。
- 在沒有其他中樞神經系統抑製劑的情況下使用呼吸抑制的天花板效應，可能是因為產生鎮痛的固有活性可能低於呼吸抑制。
- 正如維持治療所證實的那樣，對性腺機能減退的影響較小。
- 可能通過κ受體拮抗作用或阿片樣物質受體樣（ORL-1）激動作用減輕耐受的發展。
- 可能是由於κ受體拮抗作用或ORL-1激動作用引起的抗痛覺過敏作用。
- 對常規治療無反應的患者的抗抑鬱作用。
有趣的是，據推測，由於其結合性質，丁丙諾啡可能能夠幫助經歷阿片樣物質誘導的痛覺過敏的人。
在一篇題為“阿片類藥物誘導的痛覺過敏綜合綜述”的文章中，Lee和合著者阿片類藥物誘導的痛覺過敏如下：
阿片樣物質誘導的痛覺過敏（OIH）被定義為暴露於阿片樣物質引起的傷害性致敏狀態。 這種情況的特徵是一個似是而非的反應，即接受治療疼痛的阿片類藥物的患者實際上可能對某些疼痛刺激更加敏感。 所經歷的疼痛類型可能與潛在的疼痛相同，或者可能與最初的潛在疼痛不同。 OIH似乎是一個明顯的，可確定的和特徵性的現象，可以解釋某些患者的阿片類藥物療效喪失。
值得注意的是，傷害性疼痛是由身體部位的損傷引起的劇烈疼痛。 推測丁丙諾啡具有抗傷害性的特性。
在2014年發表在麻醉學上的一篇文章中，Chen和合著者寫道：
已經顯示丁丙諾啡通過“丁丙諾啡誘導的抗傷害感受反轉阿片類藥物誘導的痛覺過敏。” 此外，丁丙諾啡是一種κ-受體拮抗劑，可與脊髓強啡肽（一種內源性κ-受體激動劑）的作用競爭。 由於脊髓強啡肽在阿片樣物質暴露後增加並且促成OIH，因此丁丙諾啡對κ-受體結合位點的這種競爭性作用可能降低脊髓強啡肽的作用，導致OIH降低。
處方丁丙諾啡
在一定程度上，在美國，丁丙諾啡已被用於治療慢性疼痛。 為了治療慢性疼痛，將Suboxone開出標籤。 此外，經皮丁丙諾啡貼劑可用於治療美國的嚴重慢性疼痛。
然而，關於使用丁丙諾啡用於此目的的功效尚無統一意見。 目前，很少有研究丁丙諾啡治療慢性疼痛的研究在方法上過於分散，因此難以彼此比較。
在丁丙諾啡用於治療慢性疼痛的處方成為以證據為基礎的實踐之前，需要解決各種問題。 例如，目前的研究在評估療效時使用了各種疼痛評分量表，因此提供了不一致的分析。 檢查丁丙諾啡的研究中的疼痛評分量表需要進行標準化。 此外，需要檢查劑量策略和給藥途徑以用於不同的慢性疼痛表現。
如果丁丙諾啡治療慢性疼痛的處方曾經成為循證醫學，初級保健醫師表面上會為這種做法做準備。 2000年，美國“吸毒成癮治療法”規定，初級保健醫師應使用表III，IV和V藥物提供阿片類藥物替代療法。 2002年，FDA批准用丁丙諾啡治療門診，將其定性為III類藥物。
初級保健醫師需要做的一件事就是在門診環境中開具丁丙諾啡，即完成8小時的訓練。 儘管如此，很少有初級保健提供者已經有資格開具丁丙諾啡。
儘管許多初級保健醫生可能會對這一建議感到不滿，但認為初級保健醫生有朝一日可以用丁丙諾啡治療門診病人的慢性疼痛，這並不算什麼。 除了具有處方丁丙諾啡能力的初級保健醫生之外，CDC還為初級保健醫師準備了用阿片類藥物治療慢性疼痛的指南。
從本質上講，CDC指南建議，只有在非阿片類藥物治療不足時，初級保健醫師才開出阿片類藥物治療慢性疼痛，並且盡可能以最低劑量開出阿片類藥物。 在這方面，丁丙諾啡基本上可以被認為是阿片類藥物的替代品。
>來源：
> Aiyer R等人。 用各種丁丙諾啡製劑治療慢性疼痛：系統回顧臨床研究。 麻醉和鎮痛。 2017年。[epub提前打印]
> Chen KY，Chen L，Mao J.丁丙諾啡納洛酮治療疼痛管理。 麻醉。 2014; 120（5）：1262至1274年。
> Cote J，蒙哥馬利L.舌下丁丙諾啡作為慢性疼痛鎮痛藥：系統評價。 疼痛醫學。 2014; 15：1171至1178年。
> Dowell D，Haegerich TM，Chou R. CDC治療慢性疼痛的阿片類藥物治療指南 - 美國，2016。 MMWR。 2016; 65（1）：1-49。
> Lee M等人。 阿片類藥物誘導的痛覺過敏的綜述。 疼痛醫師。 2011; 14（2）：145-61。