常用藥品報銷條款的含義

以下藥房福利管理,醫療保險和醫療補助償還條款按字母順序列出,僅包括幾個條款。 請注意,這份清單與完整的保險術語詞彙表盡可能相差甚遠。

平均製造商價格(AMP)

AMP是Medicaid向藥房支付處方藥的基礎。

醫療保險和醫療補助服務中心將此定義為批發商向藥品製造商支付的費用,這不完全是藥品支付的真實平均值。 該機構根據分類和管理路線對每個聯邦財政季度報告的原始美元價值應用加權因子,然後將加權值加入公式計算聯邦上限(見下文)。 FUL是Medicaid付款的實際數量。

平均銷售價格(ASP)

CMS使用 ASP作為計算醫療保險B部分的藥品報銷費用的主要數字。每季度,美國食品和藥物管理局許可的每個製藥商都必須向CMS報告其向批發商,醫院和藥店銷售的每種產品收取的平均價格。 ASP與AMP的區別主要在於略高。 這種差異源於這樣的事實:對於產品類型或購買者而言,ASP沒有進行調整。

平均批發價格(AWP)

PBM和健康保險公司絕大多數依靠AWP來計算藥品報銷率。 它與AMP幾乎相同,因為製藥商使用相同的標準報告數值。 但是,批發商為產品支付的平均價格通常與AMP不同,如下所述。

湯普森路透每年在紅皮書中編輯並發布AWP。

分發費用

將藥品費用添加到產品報銷費用中,以支付藥房的營業成本並提供病人護理和諮詢服務。 全國連鎖藥店協會將這些成本列為包括員工工資,抵押或租金付款,包裝藥品,向患者提供印刷信息以及與患者一對一會面。 根據產品類型的不同,分配費可能會與私人保險公司協商或由政府健康計劃設定,但也應允許藥店獲得少量利潤。 情況並非總是如此,在醫療補助計劃中越來越不真實,因為各州正在尋求通常構成單一最大預算項目的計劃中的節餘。

聯邦上限(FUL)

CMS通過將產品的AMP乘以175%來計算分配給醫療補助受益人的大部分藥物的FUL。 “病人保護和可負擔醫療法”或奧巴馬醫療保險條款的規定限制了FUL針對多個製造商提供的品牌處方藥和仿製處方藥的報銷比例。 值得注意的是,各州不必在所有情況下都支付FUL報銷。

稱為最大允許成本或MAC的公式可以應用於通用處方藥產品。