醫療保險的正確編碼

準確的聲明取決於多個組件。 了解年度編碼變更的最新情況，遵循標準編碼準則並保存詳細的患者記錄是確保醫療索賠準確無誤的簡單方法。

醫療保險索賠的編碼有一套獨特的要求，供應商可以參考，以防止編碼相關的拒絕或不當付款。

這套編碼要求被稱為醫療保險服務的NCCI或CCI政策。

國家正確編碼倡議（NCCI）由醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）開發，用於防止由於編碼錯誤導致的不當醫療保險支付。

NCCI編輯有三種類型：

1. 程序到程序的編輯
2. 醫學上不太可能的編輯
3. 附加代碼編輯

根據CMS的說法，NCCI的編碼策略是根據不同編碼策略的組合來決定的，包括：

• 美國醫學協會（AMA）的現行程序術語（CPT）手冊，
• 地方和國家醫療保險政策
• 國家社會準則
• 標準醫療實踐
• 當前的編碼實踐

CMS網站為提供者提供了許多資源，以準確並一致地對醫療索賠進行編碼。

• 國家醫療保險服務的正確編碼倡議政策手冊
• NCCI編輯用於從業者索賠

• 在門診代碼編輯器（OCE）中用於門診醫院索賠的NCCI編輯
• NCCI常見問題（FAQ）
• MUE概述
• MUE常見問題（FAQ）
• 在執業者/ DME供應商MUE表中具有公佈的MUE值的HCPCS / CPT代碼
• HCPCS / CPT代碼在醫院門診MUE表中具有公佈的MUE值

• HCPCS / CPT代碼在耐用醫療設備（DME）供應商服務MUE表中發布了MUE值
• 當前季度版本更新NCCI編輯和已發布的MUE
• 醫療保險學習網絡出版物：“醫療保險索賠審查計劃：MR，NCCI編輯，MUE，CERT和恢復審計計劃”
• 醫療保險學習網絡出版物：“如何使用國家正確編碼倡議（NCCI）工具”

NCCI：程序到程序的編輯

NCCI程序對程序的編輯適用於CPT和HCPCS程序代碼。

CPT代碼是通用程序代碼，由美國醫學協會於1966年開發和註冊商標。這些代碼是一個由5個字符的字母數字代碼組成的系統，用標準化方法描述醫療，外科和診斷服務。

HCPCS或醫療保健通用程序編碼系統級別I和II。 I級由CPT代碼組成，II級包含字母數字代碼，用於識別在醫生辦公室以外使用時未包含在CPT代碼中的產品，用品和服務。

NCCI程序對程序的編輯可防止報告和支付不應在索賠中共同收取的服務。 NCCI編輯可以在CMS網站上提供的四個表格中找到。

這些表格可供醫院和醫生參考，以確定不能在同一索賠中提交或彼此排斥的一組代碼。 如果索賠有兩種代碼，則會出現兩種可能性：

1. 根據代碼是否列在表格的第1列或第2列中，第2列代碼將被拒絕。 示例：提供者不應報告單側診斷乳房X光檢查與雙側診斷乳房X線照片。 單方面診斷乳房X線照片將無法獲得付款。
2. 如果表格顯示臨床上有適當的修飾符，並且使用了修飾符，則兩列均符合條件。 示例：根據情況使用修飾符59和第1列或第2列中列出的輔助，附加或較少程序。

NCCI：醫學上不太可能的編輯

NCCI醫學上不太可能的編輯（MUE）也適用於CPT和HCPCS編碼。

儘管按程序進行編輯會阻止支付不應在醫療索賠中一起報告的程序，但MUE可防止為單一程序支付不適當數量的單元。

某些程序的同一醫療保險患者（受益人）在同一服務提供者的同一日期內應報告的最大單位數量。 例如，靜脈穿刺代碼只應在每次索賠時報告一次，否則將被拒絕。

然而，儘管鼓勵醫生和醫院僅報告CPT和HCPCS代碼的最大允許單位數量，但他們也必須遵守合規指南。

1. 避免分拆程序。 有些服務被認為是包容性的。 分拆是分開付款的程序，通常按一次收費計費。 例如，醫療服務提供者為兩張單方面乳房X線篩查檢查賬單，而不是為一張雙邊篩查乳房X光檢查計費。
2. 避免升級程序。 為了收取更高的報銷費率或者收取更高的報銷費率而歪曲服務或程序的執行水平被認為是升級。 當執行的服務不在醫療保險範圍內時，也會發生上傳，但提供商會為其提供服務。

NCCI：附加代碼編輯

NCCI附加代碼編輯功能可防止支付附加碼，這些附加碼被視為主要CPT和HCPCS代碼的一部分。

主要程序中包含的附加代碼不能單獨報告，因此不適用於付款。 但是，有一些附加代碼是對有資格進行付款的主要過程的補充。

CPT手冊確定了大多數附加代碼並提供了具體說明。 對於具有特定主代碼的過程，不應將附加代碼報告為補充代碼。