理解理賠裁決

健康保險公司如何處理索賠

索賠裁定是指在成員的保險利益適用於醫療索賠後確定保險公司的付款或財務責任。

健康保險公司如何處理和裁定索賠

健康保險公司收到索賠並開始進行初始處理審查。 這會查找常見錯誤和缺少的信息。

如果發現患者姓名拼寫或缺少診斷代碼等問題,則可能會拒絕索賠,因此可以使用正確的信息重新提交索賠。 如果索賠是通過電子方式提交的,則可以通過軟件完成初始處理,並將不完整或看起來有錯誤的索賠處理完畢。

接下來,它將進行審查,以檢查針對保險付款人付款政策的詳細項目的索賠。 檢查程序和診斷代碼,並檢查醫生的NPI指定。 此時,如果索賠通過,可能會付款,並可能向醫生和患者發出匯款通知。

一些索賠要求由醫療索賠審查員進行人工審查,可能包括醫療專業人員和醫療文件檢查。 對於非上市程序來說,這很可能是需要的,以確認它們在醫學上是必要的。

這部分過程可能需要更多時間,因為它涉及獲取醫療記錄

索賠裁決的支付決定

索賠裁決有三種可能的結果。 如果確定可以報銷,則可以支付索賠。 如果確定它不是可報銷的,則可以拒絕。

如果確定發票的服務水平不適用於診斷和程序代碼,則可以減少該數量。 然後在索賠審查員決定的較低水平上付款。

匯款通知或利益說明

處理索賠時,付款人通過解釋福利或匯款通知書的形式通知提供者裁決細節。

對於有二級保險或三級保險的索賠,必須將主要付款人的裁決信息和電子索賠一起轉發給利益協調機構。 這些信息應該包括:

在需要紙質或硬拷貝索賠的情況下,必須附上UB-04或CMS 1500表格的主要保險福利解釋副本。