包含什麼
醫療記錄是對患者病史和護理的系統記錄。 它通常包含患者的健康信息（PHI），其中包括身份信息，健康史，體檢結果和賬單信息。
醫療記錄傳統上以紙張形式保存，標籤將各部分分開。 隨著打印報告的生成，它們被移至正確的選項卡。 隨著電子患者記錄的出現，這些部分仍然可以在電子記錄中作為標籤或菜單找到。
患者人口統計
面板， 報名表格 ：
- 患者姓名
- 地址和電話號碼（家庭和手機）
- 電子郵件地址
- 性別，年齡，生日和種族（種族）
- 職業和雇主姓名，地址和電話號碼
- 配偶姓名和聯繫信息
- 在緊急情況下聯繫信息
財務信息
- 保險付款人姓名，地址和電話號碼
- 訂戶名稱
- 保單號碼
- 責任方名稱，地址和電話號碼
- 負責任的雇主，職業和雇主電話號碼
- 與被保險人的病人關係
同意書和授權書
同意治療 ：對於任何高於常規醫療程序的治療過程，醫生必須盡可能多地披露信息，以便患者可以對他/她的治療作出明智的決定。 這些信息應該包括：
- 診斷和恢復的機會
- 建議的治療過程
- 治療中涉及的風險和好處
- 如果不採取任何治療風險
- 治療成功的可能性
- 恢復挑戰和時間長度
利益分配：患者或擔保人授權其健康保險公司直接向醫生，醫療機構或醫院支付所收到的治療費用。
信息發布：發布受保護的健康信息的有效授權包括：
- 身份驗證，如駕照。
- 描述要使用或披露的信息。
- 被授權披露信息的個人或組織的名稱。
- 信息將被披露的人或組織的名稱。
- 授權發布信息的人的簽名。
治療史
- 主訴
- 疾病史
- 生命跡象
- 體檢
- 手術史
- 產科史
- 醫療過敏
- 家史
- 免疫史
- 習慣，如運動，飲食，飲酒，吸煙和吸毒/濫用
- 發展歷史
進度備註
進展記錄包括患者治療期間的新信息和變化。 它們由患者治療團隊的所有成員撰寫。 進展中的一些信息包括：
- 觀察患者的身體和精神狀況
- 患者病情突然改變
- 在一定的時間間隔生命跡象
- 食物的攝入量
- 膀胱和腸功能
醫師的命令和處方
醫師要求患者接受測試，手術或手術，包括治療團隊其他成員的指導。
用於家庭使用的藥物和醫療用品或設備的處方。
諮詢誰
諮詢醫師的調查結果和意見。
實驗室報告
實驗室測試結果記錄。
放射學報告
放射學檢查結果記錄。
護理筆記
護士筆記包括與醫師分開的文件，包括：
- 患者評估
- 流程
- 介入
- 評估
藥物清單
處方和非處方藥包括劑量，攝入方法和時間表。
HIPAA隱私慣例通知
根據HIPAA隱私規則的要求，此通知使患者有權了解其與其受保護的健康信息（PHI）相關的隱私權。
根據聯邦法律，每個醫療辦公室都有責任向其患者提供私人和安全的個人健康信息。 在沒有其授權的情況下披露病人的受保護健康信息被視為違反HIPAA下的隱私規則。 大多數隱私違規並不是由於惡意的意圖，而是組織方面的偶然或疏忽。
- 制定正式的安全管理流程，包括制定政策和程序，內部審計，應急計劃和其他保障措施，以確保醫務人員遵守。
- 制定驗證訪問授權，設備控制和處理訪問者的政策。
- 開發和提供文檔，包括關於醫療辦公室如何幫助保護PHI的說明（例如，在離開計算機之前無人看管）。
- 建立唯一的用戶標識，包括密碼和密碼。