當我在20世紀80年代培養成為一名泌尿科醫師時，我們現在用於篩查前列腺癌的PSA血液檢測尚不存在，發現前列腺腫瘤幾乎都是偶然事件。
醫生在例行檢查（臭名昭著的數字直腸檢查 ）期間用食指探查患者的前列腺時發生可疑腫塊，或者在症狀最終促使男性安排醫生的預約以查明哪些是錯誤的情況下做出診斷。
這兩種情況都不適合在早期高度可治療的階段捕捉前列腺癌。
三十年前，一半新診斷的病例涉及前列腺癌，在檢測到它時已經擴散到身體的其他部位。 我作為泌尿科住院醫生做的最常見的前列腺癌手術是去除患者的睾丸 - 試圖通過使他們罹患腫瘤用作燃料的睾酮來治療晚期癌症。
PSA增效劑
在20世紀90年代PSA檢測的出現使我們能夠以我們尋找高膽固醇水平作為心髒病早期指標的相同方式對前列腺癌進行廣泛篩查。 數百萬男性受過測試，結果幫助我們發現了可以成功治療的有害腫瘤，正如演員本斯蒂勒的經驗所顯示的那樣。
50歲時進行的“基準”PSA檢測可以顯示男性終生患上前列腺癌的風險，並幫助他和他的醫生決定應該多久進行一次重複檢測。
如果讀數低於0.7毫微克/毫升（50歲人群的平均值），前列腺癌的終生風險低於10％，未來的PSA篩查可能僅需每五年進行一次。 如果60歲時的水平低於2納克/毫升，那麼獲得威脅生命的前列腺癌或者死於前列腺癌的風險僅為2％至3％，隨後的PSA檢測可以減少或消除。
PSA的缺點
雖然PSA測試有價值，但它並不完美 。 它測量在血液循環中稱為前列腺特異性抗原或PSA的蛋白質的量。 PSA由前列腺中的細胞製成。 雖然PSA水平升高可能是由癌症引起的，但這些數字還可能由其他醫療條件引起，例如感染和男性年齡增長的前列腺良性增大。 即使突然，從一項測試到另一項測試的PSA增加 - 一種稱為PSA速度的測量 - 並不是本身就存在前列腺癌的可靠指標。
另外，沒有明確的通用“正常”PSA水平。 許多血液中PSA水平高的男性實際上並沒有患前列腺癌，而一些PSA水平低的男性則沒有。 還有證據表明，美國黑人男性的PSA水平和其他PSA特徵與白人不同。
由於這種不精確的結果，一些男人不必要地進行前列腺的手術活檢，最終可能得到不必要的癌症治療，而其他需要治療的男性則不能及時診斷。
預測問題
最後，PSA結果本身無法預測前列腺癌的未來走向。
許多前列腺腫瘤風險低，生長緩慢，引起很少或沒有症狀，並且不需要治療。 其他腫瘤發展迅速，可以積極蔓延到身體的其他部位。 顯然我們想知道患者有哪種類型的癌症，以便我們能夠提出正確的治療建議，但PSA水平無法幫助我們做出判斷。
對可疑區域的組織進行實驗室檢查的前列腺活檢可以幫助使用Gleason評分將腫瘤分類為低，中或高風險，但它是主觀的，並不總是代表癌症的實際侵襲性。
一個好的篩查試驗的目的是減少活檢的需要，因為它們不舒服，引起焦慮並可能有副作用。
好消息是改進的篩查測試和其他診斷工具正在變得可用，這應該有助於我們進行“癌症/非癌症”和“緩慢生長/進取”的測定。 讓我們來看看。
更智能的篩選測試
在檢測前列腺癌的存在與否以及檢測應該治療的高危癌症方面，市場上的幾項篩查測試顯示比PSA測試準確得多。 它們與PSA測試結合使用，而不是用於PSA測試，旨在幫助患者和醫生決定在PSA檢測結果升高後是否需要進行活檢。
血液或尿液測試包括4Kscore ™ ，前列腺健康指數，Mi-前列腺評分和ExoDx®前列腺（IntelliScore）。 每個分析一個獨特的，專有的癌症生物標誌物或生物學指標組合。 有些還測量PSA，但與標準測試不同。 例如，由Cleveland Clinic和Cleveland Diagnostics，Inc.開發的被稱為IsoPSA TM的測試（尚未商業可用）尋找PSA蛋白分子結構的獨特變化。
雖然新的篩查測試可以減少不必要的活檢，但Medicare和私人保險公司目前都不會為其定期支付費用（有些運營商可能會在當地市場上為他們提供支付），這可能與他們之前擔心的PSA測試結果不符許多不需要治療的低級別癌症。 患者可能不得不承擔成本，可能是幾百美元。
這些測試對於不清楚PSA上升是否指示癌症以及PSA升高和先前陰性活檢的患者並不明確。
更好的活檢方法
對於任何這些測試結果異常的男性，下一步是活檢。 在這個程序中，我們採取前列腺組織的樣本供病理學家在顯微鏡下檢查以確定是否存在癌症。 這裡也有近期的一些值得歡迎的進展。
為了獲得組織樣本，我們通過超聲波掃描引導一系列針（從12到24）進入腺體的不同部位。 自20世紀80年代以來我們一直使用這種方法。 前列腺很小，約為核桃的大小，所以超聲圖像可幫助我們正確放置針頭。 但是這些圖像並不足以讓我們從正常組織中分辨出可疑的，潛在的癌變區域。
事實是，我們使用的是散射技術，希望如果有腫瘤存在，至少有一個針頭會遇到它。 這些隨機活檢可能會遺漏一些有害的腫瘤，同時揭示其他一些無關緊要的並可能最終被不必要地治療。
幸運的是，稱為多參數MRI的增強MRI掃描可區分惡性和良性前列腺組織。
當患者在MRI掃描儀內時，很難進行活檢。 但我們不需要。 新軟件使我們能夠將這些詳細的多參數MRI掃描與活體實時超聲圖像結合或融合，以指導活檢針。 病人首先進行MRI檢查。 放射科醫生對其進行評估並突出顯示可疑區域。 後來，在門診手術設置中，我們將超聲探頭插入前列腺旁的患者直腸。
融合軟件融合了現有的MRI和實時超聲圖像。 當我們將超聲波探頭移動到前列腺周圍時，軟件會相應地移動MRI圖像，為我們提供詳細的三維視圖。 我們可以使用這個融合圖像來將活檢針針對我們想要採樣的病變，而不是四處探查並希望我們找到某種東西。 這就像使用智能手機的GPS到達目的地，而不是在沒有方向的情況下駕駛。
這種被稱為MRI /經直腸超聲（TRUS）融合引導活檢的方法面臨的挑戰又是成本。 該掃描約為1,500美元，保險公司通常不會為正在進行第一次活檢的患者支付費用。 如果用於重複活檢或曾經被診斷患有前列腺癌的患者，它們將覆蓋它。
融合引導的活檢並不完美。 一項研究發現，它幾乎與標準活檢一樣多的前列腺腫瘤漏診。 但它錯過的癌症更可能是臨床上不重要的，不需要治療的癌症。 而融合導向活檢非常擅長發現潛在侵襲性腫瘤。
預測侵略性癌症
為了幫助我們進行更多的評估，有更新的測試可以分析活檢組織中高風險癌症的徵兆。 這些基因組測試-oncotype DX®基因組前列腺得分，Decipher®前列腺癌分類器，ProMark®蛋白質組學預後測試和Prolaris®測試 - 尋找DNA不穩定性，這是腫瘤積極生長的標誌。
此外，Oncotype DX和ProMark測試可以預測是否存在隱藏在前列腺其他地方的高風險癌症，在沒有用活檢針取樣的區域。 （克利夫蘭診所幫助開發了Oncotype DX並參與了驗證Decipher和ProMark的研究。）
醫療保險和一些保險公司承擔這些預測性試驗的費用，這些患者的病理結果（我之前提到的格里森分數）表明存在非常低或低風險的腫瘤。 在Gleason評分顯示中等或高風險腫瘤的情況下，他們通常不會支付預測性檢測費用。
隨著這些基因組測試的結果，醫生和患者可以就如何進行即時治療（如手術切除前列腺）或主動監測（即定期檢查和重新評估癌症狀態）做出更明智的決定。
Klein博士是克利夫蘭診所的Glickman泌尿和腎臟研究所的主席，該研究是美國新聞與世界報導排名的全美排名第2的泌尿科計劃。
>來源：
> de Rooij M，Hamoen EH，FüttererJJ等人。 多參數MRI對前列腺癌檢測的準確性：一項薈萃分析。 AJR Am J Roentgenol 。 2014年2月; 202（2）：343-51。
> Klein EA，Cooperberg MR，Magi-Galluzzi C等人。 在Gleason等級異質性，腫瘤多灶性和活檢欠採樣的背景下預測前列腺癌侵襲性的17基因測定。 Eur Urol 。 2014年9月; 66（3）：550-60。
> Hegde JV，Mulkern RV，Panych LP等人。 前列腺癌的多參數MRI：最先進的技術及其在檢測和定位前列腺癌方面的表現。 J Magn Reson成像 。 2013年5月; 37（5）：1035-54。
> Brawley OW，Thompson IM Jr，GrönbergH.關於前列腺癌篩查的不斷發展的建議。 Am Soc Clin Oncol Educ書 。 2016; 35：e80-7。
> Loeb S，Catalona WJ。 前列腺健康指數：檢測前列腺癌的新測試。 Ther Adv Urol 。 2014年4月; 6（2）：74-7。