保險報銷取決於醫療編碼的準確性
醫療編碼是獲得保險報銷和維護病歷的主要因素。 編碼索賠準確地讓付款人知道患者的疾病或受傷情況以及治療方法。
醫療索賠判決是保險公司用來檢查編碼並決定程序是否會得到報銷,拒絕或減少的過程。
如果編碼中有錯誤,可能會導致索賠被拒絕。 結算的診斷或程序可能不包含在保險計劃中,或者只能部分覆蓋,即使它是預先授權的
因此,提供商可能不會全額支付所提供的服務,或者患者可能出乎意料地負責自費支付服務費用。
過度編碼和編碼的危害
對不准確的醫療編碼也可能會產生法律和財務方面的後果。 過度編碼是以保險公司支付更高費用的方式報告代碼。 這可能被認為是欺詐並導致起訴,並受到法律和經濟處罰。
相反的問題是編碼問題,不包括代碼執行所有的程序,或者編寫程序以較低的費率報銷。 這會導致供應商收入損失。
編碼索賠所需的最基本信息是ICD(國際疾病分類)代碼,也稱為診斷代碼。
診斷和程序代碼
診斷代碼用於描述與患者治療相關的診斷,症狀,狀況,問題或抱怨。
應將診斷編碼為訪視的最高特異性水平。
通常,ICD代碼與HCPCS(醫療保健通用程序編碼系統)代碼一起使用。 HCPCS代碼分三個級別定義。
- I級CPT(當前程序術語)代碼由5位數字組成,由美國醫學協會(AMA)管理。 CPT代碼用於識別由醫生或其他持證專業人員訂購的醫療服務和程序。
- II級HCPCS是字母數字代碼,由一個字母后跟四個數字組成,由醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)管理。 這些代碼標識非醫生服務,例如救護車服務,耐用醫療設備和藥房。
- 級別III代碼是字母數字代碼W,X,Y或Z,後跟四位數字代碼。 否則稱為本地代碼,當沒有第一級或第二級代碼來識別時,這些代碼被用作雜項代碼。
最複雜的代碼是DRG(診斷相關組)。 DRGs是以下的組合:
- 診斷
- 程序
- 並發症
- 症狀
- 預先存在的條件
- 年齡和性別
DRG僅用於編碼住院病人索賠。 許多保險公司根據DRG支付費用,因此,所有組件的準確性對於適當的索賠報銷至關重要。
準確的聲明取決於多個組件。 了解年度編碼變更的最新情況,遵循標準編碼準則並保存詳細的患者記錄是確保醫療索賠準確無誤的簡單方法。