消費者在MLR折扣中已收到數十億美元
2010年制定的“平價醫療法”對適用於醫療保險範圍的法規進行了徹底修改。 其中一項變化是規定保險公司必須在參與者的醫療費用上花費的保費比例，而不是管理費用。
在ACA之前，保險公司可以製定自己的指導方針。
國家保險專員將審查保險公司提出的保費理由，儘管審查過程並不總是穩健。 如果一家保險公司的管理費用特別高，那麼監管機構或消費者追索的途徑就不多了。
但是ACA規定了醫療損失比（MLR）要求，該要求規定了保險公司可以在管理費用上花費的最高保費比例。 在大型集團市場中，保險公司必須花費至少85％的醫療費用和醫療質量改善費用。 在個人和小集團市場，門檻是80％。 因此，保險公司可以將最多15％或20％的索賠收入用於管理成本（取決於該計劃是在大型集團市場，還是在個人和小型集團市場中出售）以及保險公司的其餘保費必須花費醫療費用和提高患者醫療質量的東西。
“大型集團”一般是指出售給僱員超過50人的雇主的保險單。 但在加利福尼亞州，科羅拉多州，紐約州和佛蒙特州，大型集團計劃被出售給擁有100多名員工的雇主，因為這些州的小集團市場包括擁有100名員工的雇主。
在ACA之前，保險公司的MLR是什麼？
ACA的MLR規則於2011年生效。在此之前， 近三分之二的保險公司實際上已經將大部分成員的醫療保險費用花費在醫療索賠上，但是沒有一種機制可以解決那些“噸。
而且從一個市場到另一個市場的差異很大。 根據政府問責局的分析，77％的大型集團保險公司和70％的小型保險公司已經在2010年達到新的MLR指導方針（實施之前），但只有43％的個人市場保險公司花費了80％的保費收入在當年的醫療成本。 根據CMS的數據，2010年有45％的個人市場保險覆蓋人群的保費收入至少佔管理費用的25％。
這裡需要注意的是，只有約7％的美國人覆蓋個人市場，而49％的人覆蓋雇主贊助的市場，包括大型和小型雇主。
每次購買計劃時，保險公司可以承擔更多的生命，管理成本一直較低。
這就是為什麼大型集團保險公司對MLR要求比對小型集團和個人市場保險公司更為嚴格的原因。
MLR規則如何實施？
ACA的MLR規則適用於個人，小團體和大型集團市場的所有全保險計劃，包括祖父母計劃和祖父計劃。 但它不適用於自我保險計劃（雇主規模越大，他們自我保險的可能性就越大，而不是為員工購買保險;在雇主贊助的保險範圍內，所有工人中有61％受到自保計劃）。
截至每年7月31日，保險公司向CMS報告上一年的適用收入和費用數據。
如果保險公司在醫療保健和質量改善方面至少花費了85％的大型保險費，並且在醫療保健和質量改善方面花費了80％的小組和個人市場保險費。
不符合這些目標的保險公司必須向保單持有人發放退款，基本上可以向保險公司報銷相當於保費過高的保費。 MLR要求於2011年生效，並於2012年發出首批回扣支票。自2014年起，回扣金額基於保險公司的三年平均MLR，而不僅僅是上一年的MLR。
HHS可對未報告MLR數據或不符合退稅要求的保險公司施加罰款。
誰獲得回扣？
2017年，約有390萬人獲得MLR回扣，無論是直接從他們的保險公司獲得，還是通過他們的雇主獲得。 這僅僅是美國人口的1.2％，所以大多數人沒有獲得MLR的回扣。 當然，ACA的MLR規則只適用於全額保險的雇主贊助計劃和個人市場計劃。 他們不適用於自保集體計劃，或適用於覆蓋大部分人口的醫療保險和醫療補助計劃（但對醫療保險優勢和D部分計劃以及醫療補助管理保健計劃有單獨的MLR規則）。
但即使在符合ACA MLR規定的健康計劃中，大多數都符合規定，不必發送回扣支票。 隨著時間的推移，合規性已經得到改善 具有個體市場健康覆蓋率的人群中，有95％的人在2016年符合MLR要求的計劃（而2011年只有62％的成員）。 在大型集團市場中，96％的參與者計劃在2016年符合MLR規則，而在小型集團市場中，2016年90％的參與者都符合MLR合規計劃。
MLR折扣基於保險公司在每個細分市場（大型集團和個人/小型集團）的整個業務塊。 因此，無論您的保費花費在醫療費用中的多少百分比，或者您的雇主組織的總保費中有多少百分比用於該組的總醫療費用都無關緊要。 重要的是，所有保險公司成員的保費合計，並與保險公司在醫療成本和質量改進方面的總金額相比較。
顯然，從個人層面來看MLR是不行的，因為一個全年保持健康的人可能只有幾百美元的索賠，而幾千美元的保費卻是一個病重的人可能有數百萬美元的索賠，而相同的幾千美元的保費。 整個保險點是將大家的風險匯集到大量保險公司，這也是MLR規則的工作原理。
在個人市場上，不符合MLR要求的保險公司只是直接向每位投保人發送回扣支票。 但在雇主贊助的市場（大集團和小集團）中，保險公司將退稅支票發給雇主。 從那裡開始，雇主可以向參與者分配現金，或使用回扣來減少未來的保費或提高員工福利。
MLR回扣一般不徵稅，但也有一些情況（包括自僱參與者在納稅申報表中扣除保險費的情況）。 美國國稅局在此解釋MLR退稅的稅收情況，並舉幾個例子。
折扣多少？
一旦保險公司習慣了新規則，2011年的總退保額遠高於其後幾年的總退保額。 CMS每年發布數據，顯示每個州收到回扣的家庭的回扣總額和平均回扣。 在頭六年裡，MLR回扣已向消費者返還約32.4億美元：
- 2011年11億美元（2012年發放回扣）
- 2012年為5.04億美元（2013年發放回扣）
- 2013年為3.33億美元（2014年發放回扣）
- 2014年為4.69億美元（2015年發放回扣）
- 2015年為3.97億美元（2016年發放回扣）
- 2016年為4.47億美元 （2017年發放回扣）
在2017年，獲得MLR回扣的普通人獲得113美元，但從一個州到另一個州差異很大。 得到回扣的加利福尼亞州的人平均收到599美元，而11個州的人根本沒有回扣，因為那些州的所有保險公司都符合MLR的要求。
保險公司每年都會花費幾個月的時間來確定未來一年的保費應該是多少，並且州和聯邦精算師會對這些建議費率進行雙重檢查。 但是健康保險索賠可能會在一年中大幅波動，而保險公司使用的預測並不總是最終準確。 因此，MLR退稅作為支持，以防保險公司最終不需要花費80％（或大型集團市場85％）的醫療費用和質量改進費用。
例如，2017年，當保險公司為2018年的個別市場設定利率時，就特朗普政府是否會繼續提供聯邦資金以降低成本分攤（CSR）而言，存在相當大的不確定性 。 最終，政府終止了這筆資金，但是這個決定是在公開招生開始前幾週發布的，大多數州的費率都已經確定。 在許多情況下，保險公司紛紛調整其利率以適應公開招生的日期，但許多州已經建議保險公司根據企業社會責任撥款將被終止的假設為其利率設定基準，如果這樣做的話將實施較低的備用費率事實並非如此。
但在路易斯安那州，監管機構在2017年9月（聯邦政府取消CSR資金一個月之前）注意到，該州的保險公司已經基於CSR資金結束的假設提交了費率，並且沒有適當的備用計劃如果聯邦政府決定繼續向保險公司提供企業社會責任資金的話。 相反，州政府澄清說，國土安全部將在以後採用MLR規則進行分類，如果參與者最終獲得了對CSR的雙重資助（通過更高的保費以及直接的聯邦資助），將從2019年開始獲得回扣。
最終，這沒有成功，因為CSR資金確實被淘汰了。 但路易斯安那州的情況就是一個例子，說明如何使用MLR規則來確保消費者最終得到保護，以防止索賠最終會與保費收入相比較。
民主黨人的醫療改革建議如何改變MLR規則？
2018年3月，參議員伊麗莎白沃倫（D，馬薩諸塞州）推出了“ 消費者健康保險保護法” ，旨在穩定和保護消費者的醫療保險。 立法的第一部分要求將個人和小型集團市場的MLR要求提高到85％，使其符合當前的大集團要求。
該立法由若干知名參議院民主黨人共同發起，包括Maggie Hassan（新罕布什爾州），Bernie Sanders（佛蒙特州），Kamala Harris（加州），Tammy Baldwin（威斯康星州）和Kirsten Gillibrand（紐約）。 但是，如果民主黨人佔多數，民主黨人不可能在國會獲得支持。
所以暫時來說，目前的MLR規則很可能會保留下來。 但“消費者健康保險法案”是民主黨如果重新獲得多數民眾支持的路線圖，因此我們可能會看到未來幾年對保險公司的限制更加嚴格。 很明顯，許多保險公司，特別是在個人市場上，在過去幾年中，MLR已經高於80％。 有些已經超過了100％，這顯然是不可持續的，並且是個人市場保費急劇增加的部分原因 - 保險公司顯然不能比保費收取更多的費用。
但對於一些保險公司來說，在個人和小集團市場轉換到更高的MLR要求將迫使他們變得更有效率。 然而，在硬幣的另一方面，人們認為，MLR規則並不鼓勵保險公司向醫療機構（醫院，醫生，藥品生產商等）施加壓力，以降低總體成本，因為可以簡單地提高保費隨著醫療保健成本的增加。 保險公司不得不花費醫療費用的大部分保費，但是對於消費者來說，保費可能會繼續上漲，如果沒有保費補貼，這些保費是不可持續的。
>來源：
>醫療保險和醫療補助服務中心。 消費者信息和保險監督中心。 醫療損失率。
>醫療保險和醫療補助服務中心。 2016年醫療損失評估結果摘要 。 報告並於2017年發布。
>美國政府問責局。 致內務教育和勞動力委員會的信。 私人健康保險：早期指標顯示大多數保險公司會達到或超過新的醫療損失率標準 。 2011年10月31日。
>沃倫，伊麗莎白。 Senate.gov。 消費者健康保險保護法 。 2018年3月推出。