醫療保險和許多醫療保險公司使用DRG或診斷相關分組向醫院支付費用。 這意味著醫院根據患者的確診情況獲得報酬，而不是基於實際花費在住院患者身上的費用。
如果醫院能夠花費比該疾病的DRG支付更少的錢來治療患者，醫院就可以獲利。
如果在治療住院患者的同時，醫院花費比DRG支付更多的錢，醫院將因該患者住院而損失資金。 這意味著通過鼓勵住院患者的有效護理來控制醫療保健成本。
為什麼你應該關心DRG是如何確定的
如果您是病人，了解哪些因素會影響您的DRG分配的基本知識可以幫助您更好地了解您的醫院賬單，您的健康保險公司或Medicare正在支付的費用，或為什麼您分配了特定的DRG。
如果您是醫生而不是患者，理解分配DRG的過程可以幫助您了解醫療記錄中的文檔如何影響DRG以及醫療保險將如何補償給定患者的住院費用。 它還將幫助您了解為什麼編碼員和合規人員會問您他們提出的問題。
確定DRG的步驟
這是醫院編碼人員用於確定住院患者DRG的基本步驟的簡化結果。 這不完全是編碼器的做法; 在現實世界中，編碼人員有很多來自軟件的幫助。
- 確定患者入院的主要診斷。
- 確定是否有外科手術。
- 確定是否有任何重大共病或併發症。 合併症是與主要醫療問題同時發生的額外醫療問題。 這可能是一個相關的問題，或完全不相關。
一個例子
假設年邁的戈麥斯夫人來到醫院時，他的股骨頸破裂，通常稱為髖部骨折 。 她需要手術並進行全髖關節置換術 。 當她從髖關節手術中恢復過來時，她的慢性心臟問題突然出現，她發展為急性收縮性充血性心力衰竭 。 最終，她的醫生讓戈麥斯夫人的心力衰竭得到控制，她康復得很好，她在返回家之前已經出院到住院康復中心接受強化物理治療。
戈麥斯夫人的主要診斷將是股骨頸骨折。 她的手術過程與她的主要診斷有關，並且是全髖關節置換術。 此外，她還有一個主要並發症：急性收縮性充血性心力衰竭。
當編碼人員將所有這些信息插入到軟件中時，軟件將會噴出469的DRG，標題為“MCC下肢的主要關節置換或重新安裝”。
更多關於步驟1：主要診斷
分配DRG最重要的部分是獲得正確的主要診斷。 這似乎很簡單，但可能很困難，特別是當患者同時發生幾種不同的醫療問題時。 根據CMS的說法 ，“主要診斷是研究後確定的條件，主要負責入院。”
主要診斷必須是您入院時存在的問題; 它不會是你入場後發展起來的東西。 這可能會很棘手，因為有時你的醫生在你被送進醫院時並不知道你的問題 。
例如，也許你因腹痛被送入醫院，但醫生不知道是什麼導致了疼痛。 這需要她花一點時間來確定你患有結腸癌，結腸癌是你的痛苦的原因。 由於入院時存在結腸癌，即使醫生在入院時不知道導致疼痛的原因，結腸癌也可以作為您的主要診斷。
更多關於步驟2：外科手術
雖然這看起來很枯燥，像大多數健康保險和醫療保險一樣，事實並非如此。 有幾條規則決定手術是否以及如何影響背根神經節。
首先，Medicare定義了指定DRG的外科手術的程序，以及什麼不算作外科手術。 在分配DRG時，某些看起來像手術過程的患者實際上並不算作外科手術。
其次，重要的是要知道所討論的外科手術與主要診斷是否處於相同的主要診斷類別。 每個主要診斷都是主要診斷類別的一部分，大致基於身體系統。 如果Medicare認為您的手術程序與您的主要診斷屬於相同的主要診斷類別，那麼您的DRG將與Medicare認為您的手術程序與您的主要診斷無關的情況有所不同。 在上述戈麥斯夫人的例子中，醫療保險公司認為髖關節置換手術和骨折髖關節屬於同一主要診斷類別。
更多關於第3步：共病狀況和並發症
由於它使用了更多的資源，並且可能花費更多的成本來照顧像戈麥斯夫人那樣既有髖部骨折又有急性充血性心力衰竭的患者，而不是照顧患有髖部骨折並且沒有其他問題的患者，因此許多DRG採取這種方式考慮到。 醫療保險甚至區分急性充血性心力衰竭或膿毒症等主要共患疾病和慢性COPD急性發作等並非如此嚴重的共病情況，因為主要合併症需要更多的資源來治療而不是主要的合併症。 。 在這種情況下，可能會有三種不同的DRG，稱為DRG三元組：
- 用於主要診斷的低收入DRG，無合併症或併發症。
- 一種中等收入的DRG，用於主要診斷，但並非主要合併症。 這就是所謂的帶有CC或DRC的DRG。
- 用於主要合併症的主要診斷的高收入DRG，被稱為具有MCC或主要合併疾病的DRG。
如果你是一位醫生從編碼員或合規部門獲得問題，那麼這些問題中的很多問題都將旨在確定患者在住院期間是否正在接受CC或MCC治療，除了接受主治醫生治療外診斷。
如果您是患者查看您的賬單或福利的解釋，並且您的健康保險公司根據DRG支付系統支付住院費用，您會看到這反映在您分配的DRG的頭銜中。 包含“與MCC”或“與CC”一起的DRG標題意味著，除了治療您接受的主要診斷外，醫院還利用其資源在您住院期間治療合併症。