過去的個人優先事項陷入困境
美國預防服務特別工作組 - 美國國家臨床預防服務的主要權威機構 - 已經重申了有關絕經期激素替代療法預防慢性病的結論。 工作組再次發布了這一戰略，字母等級為“D”，表明根據現有證據提出反對該建議的建議。
使用其非常特殊和高標準的證據，並解決是否可以將“激素替代（HR）”概括地推薦給所有絕經期女性以預防心髒病，癌症，糖尿病，癡呆，骨質疏鬆症，以及任何與此相關的過早死亡風險，工作隊肯定是對的。 現有證據中對這個問題的回答是：不。 激素替代療法有許多潛在的益處，但是最大的和最好的隨機試驗的數據以及整體來說，很多潛在的危害都遠離了淨效益。
但是，雖然特別工作組的答案可能相當無懈可擊，但他們的問題是另一回事。 在一般情況下，對於所有女性而言，在更年期的激素替代療法的結論是否可靠地轉化為對任何特定女性的良好建議？ 在我看來，事實並非如此。 而且，儘管工作組的結論邏輯上符合其高標準的證據，但證據的局限性也可能受到挑戰。
許多重要的考慮因素尚未被研究，研究不足或在數據海洋中被忽略。
四個陷阱
在充分尊重專責小組及其結論的情況下，我同意同事的觀點，即在對激素替代進行即決判斷時可能存在潛在危害。 具體來說，我認為工作組的建議有四個缺陷：
1）集中與拆分
無論何時解釋有關人口的數據，在兩個相反的方向上都有不可避免的危險：包括分裂和分裂。 混亂是指一個大集團中非常多元化的成員都被視為一樣。 拆分是指通過分組分析的方式考慮組內變異的重要性。
因為特遣部隊的工作是發布與整個人口或其中一些主要部分有關的建議，因此他們傾向於承擔責任。
什麼責任？ 那麼，他們關於激素替代的結論主要基於關於該主題的單一最大的隨機試驗，即婦女健康倡議 。 但是那個試驗招收了老年婦女和年輕婦女; 絕經後開始HR的女性，以及十年後開始HR的女性; 曾接受子宮切除術並因此能夠單獨服用雌激素的婦女; 以及需要將雌激素與黃體酮結合的完整子宮的婦女。
所有這些不同的女性都有與HR相同的結果嗎？ 離得很遠。 我和同事們在2013年的“ 美國公共衛生雜誌”上發表了一項分析，該分析基於婦女健康倡議的數據，但重點關注了那些接受了子宮切除術並正在服用雌激素的婦女的長期結果。
當這些婦女在50歲左右或之前開始雌激素治療時，即絕經期開始的中位時間，他們的全因死亡率風險顯著降低。 我們的解釋是，對於美國數以百萬計的這類婦女來說，未能使用雌激素替代療法每十年造成數万人過早死亡。 那麼，這就是結塊的危險。
2）Baby和Bathwater
一個密切相關的陷阱是未能區分嬰兒和洗澡水，以進行總結性判斷。 工作組建議所依據的臨床試驗數據強調了激素替代時的年齡，與絕經開始的時間以及是否需要合併雌激素和孕激素的重要性。
雖然向所有女性推薦使用人力資源將不能排除洗澡水，但一個通用的建議是不能挽救嬰兒。
3）牛頓第三定律
著名的第三個運動定律是： 對於每一個動作，一個相等和相反的反應 。 在過去的一個世紀中，我們已經從對激素替代的普遍緘默，到基於觀察性試驗的廣泛熱情，再到隨機試驗基礎上的普遍沉默。 雖然擺動的每個這樣的擺動是由當前的信息和數據通知的，但它也部分地反映了在相反方向上的先前擺動。 科學觀點可能並不完全傾向於這種簡單的運動規律，而是一團漂浮物，但我的觀點是它也不完全免疫它。
4）缺乏證據與缺席的證據
特別工作組考慮的高標準研究保證他們使用的證據是好的。 但是，對於缺乏充分知情決策至關重要的證據提供了什麼保證？ 沒有，真的。 當然，特別工作組必須決定現有的證據是否足以支持一個明確的結論，並且他們甚至有字母等級來表明什麼時候沒有。 但是，證據審查過程仍然容易將缺乏證據作為缺席證據。
這意味著在這個特定的背景下，幾乎所有據稱解決“激素替代”的隨機試驗數據實際上僅限於一種特殊的，惡名昭彰的激素替代版本：使用普雷馬林（一種雌激素來自馬，而不是人）和Provera（醋酸甲羥孕酮，一種合成的高效孕酮）。 這些組合被稱為“Prem / Pro”。我們對這些特定激素的了解是否完全告訴我們所有其他人？ 不，它不是 - 這就是證據根本不存在的地方。 特別工作組認為，即使使用更好的製劑，“缺席的證據”也好像我們可以肯定它適合於有激素替代療法缺乏可靠證據的觀點。 簡單的事實是，我們不知道。
決定什麼是適合你的
像上述缺陷一樣，工作組的建議似乎沒有給予必要的關註三個重要的優先事項 - 可以為您自己的個人決策提供信息的優先事項：
1）究竟是什麼？
專家絕大多數認為，激素製劑的效果差別很大。 隨機試驗數據根本不適用於大多數專家通常推薦的準備工作。 雖然我們無法確切知道當Prem / Pro沒有做到替代性製劑能夠決定性地降低慢性病風險時，Prem / Pro的試驗也不能排除這種益處。 即使在現有的數據中，雌激素加黃體酮與單獨使用雌激素的效果明顯不同。
2）究竟何時？
激素替代的效果與時間顯著不同。 較年輕的婦女在更年期附近使用，比以後使用更有益且風險更小。 大型隨機試驗往往涉及更晚使用，同時將這些組的數據集中在一起。
3）究竟是誰？
接受子宮切除術的婦女可以服用雌激素而無黃體酮。 更年期開始越早，激素替代的明顯潛在益處越大。 對個人風險的淨影響可能因個人的家族史和風險狀況而異。 雖然特別工作組有義務提供人口一級的指導，但如果最佳的預防方法是高度個性化的，則這是有問題的。 這是領導組織致力於婦女健康的結論，以及與更年期有關的具體風險問題。
最後，HR常用於治療症狀，而不是減少慢性疾病的風險。 高調反對使用人力資源的建議可能會無意中並且不恰當地使女性和他們的醫生不能用於另一方。 雖然人力資源並不能可靠地降低女性患慢性病的風險，但也不會增加太多; 這只是一個“洗錢”。一些風險上升，另一些風險下降。 短期使用人力資源來緩解更年期症狀仍然是一個可行的，合理的，並且通常是低風險的選擇。
從這一切中可以看出，雖然特別工作組針對一般婦女的特定問題產生了可靠的，循證的答案，但這個問題可能並不適合任何女性。 建議所有人都依賴生活方式來降低慢性疾病的風險，但對於一些人來說，建議使用HR。 優化個性化答案的最佳方式是向醫生詢問什麼對於人群是有意義的，但對於您而言。