主動監視，手術或放射？ 什麼研究說
由於缺乏精心設計的比較研究， 前列腺癌的治療選擇一直備受爭議。 然而，2016年10月，“新英格蘭醫學雜誌”上發表的兩篇具有里程碑意義的文章報導了1,643名大膽志願者的10年期結果，他們允許自己隨機分配（類似於“吸管”），以手術，放射或活動監視。
第一項研究比較了10年生存率結果，而第二項研究使用問卷調查來比較生活質量結果。 首先，我們將討論生存問題。 然後我們將討論生活質量的含義。
研究設計的重要性
尋找志願者參與隨機分配的治療，而不是自己選擇治療，很難完成。 毫不奇怪，這是迄今為止唯一發表的這種類型的研究。 儘管如此，隨機化對於確保三組患者同樣健康且具有相當類型的前列腺癌至關重要。 如果沒有組間平等的保證，研究結果將是不可信的。
比較自己與研究
隨機研究的主要價值在於新診斷的癌症患者可以獲得關於三種最常見治療方法如何比較的準確信息。
但是，為了進行準確的比較，患者的概況必須與參與研究的患者相似。 所以，讓我們回顧一下研究參與者的概況。 他們的年齡介於50至69歲之間，平均年齡為62歲。平均PSA為4.6。 在四分之一的男性中，醫生可以用手指在前列腺上感覺到結節。
十名男性中有九名PSA水平低於10（儘管有少數PSA水平在10和20之間的患者）。 四分之三的男子有格里森3 + 3 = 6，五分之一有格里森7，而五十分之一的男子格里森得分為8-10。
監視與主動監視
監測所謂的“癌症”與病人和醫生的關係都很差。 這是一個相當新的想法，方法仍在不斷演變。 本研究中的監測方法幾乎完全依賴於PSA 。 不推薦使用隨訪活檢或多參數MRI成像，這在今天的標準中是不尋常的。 在這項研究的10年中， 監測組中幾乎有一半的男性接受了手術或放療，這並不罕見。 主動監測背後的基本理念是密切關注男性，如果癌症發展，在癌症擴散之前應用治愈性治療。
治療對生存的影響
該研究的主要設計是回答一個問題 - 生存。 當男人第一次聽到他們患有癌症時，大多數人都會思考如何避免早期死亡。 如果生存是重中之重，這項研究清楚地表明治療方法沒有區別 。
在所有三組中，結果都是一樣的。 在前10年內，只有1％的男性（總共17人）死於前列腺癌。 如果我們考慮如果將格里森7型和/或可觸及結節的男性排除在研究之外，那麼這個數字甚至更低。 在頭10年中， 格里森6號和正常直腸檢查的男性只有6例死亡（六名男性平均分佈在三組中）。 至少在頭10年，治療對死亡率的影響似乎無關緊要。
什麼是轉移？
但是10年後呢？
在推動70人的男人中，這不是一個超高優先級的問題; 80多歲的男性更可能死於不相關的原因。 但對於50多歲的男人來說，這當然是一個相關的問題。 該研究報告，與立即手術或放療相比，接受監測的男性組發生轉移的風險略高。 具體而言，只有29名男性，13名手術患者和16名患者接受了放射線治療，10年後患有轉移瘤; 而監測的33名男性有轉移 。 與立即手術或放療相比，這可以計算出監測轉移風險高出3％的風險。 不是很大的差異，但是如果你是3％中不幸的人之一，那麼肯定會產生重大影響。
轉移對生存的影響
由於至少50％發生轉移的男性最終會死於前列腺癌，根據這項研究顯示，接受積極監測治療的男性的死亡率會稍高一些（可能高出1％至2％），發生於診斷後10至20年，與接受立即手術或放療的男性相比。 但是，考慮到現代標準所使用的監測技術不足，這一事實應該與大量的鹽一起考慮。 如上所述，這些男人只能用PSA觀看。 他們沒有使用多參數MRI進行定期掃描，也沒有按照計劃進行隨機活檢。 這些病人差不多為自己照顧。 考慮到令人驚訝的忽視程度，只有3％的轉移率增加實際上似乎相當低。
監控技術顯著改進
還有另一個令人信服的理由認為，本研究報導的較高轉移率高估了主動監測的危險性。 被納入本研究的男性的情況並不典型 ，通常建議進行主動監測的男性類型。 本研究中超過四分之一的男性Gleason評分為7分或以上，在直腸前列腺檢查時檢測到可觸及的結節，或兩者都有。 與通常建議的監測相比，這是一種更積極的癌症類型。
手術或放射技術的改進？
在我們離開我們關於生存的討論並轉向討論生活質量之前，我有一個進一步的觀察要提供。 我僅僅依靠PSA監測來評估研究方法是不夠的。 但是手術或輻射技術呢？ 與本研究中的男性相比，我們期望使用2016年技術的治愈率更高嗎？ 最簡潔的答案是不。 儘管對機器人手術的研究報導癒合速度更快，但治愈率和性和尿液回收率並未得到改善。 關於外部射束輻射，現代IMRT的治愈率和副作用在相同範圍內。
生存質量如果生存是相同的話
追求主動監控只有在從生活質量角度進行解讀時才有意義。 放棄治療性治療的唯一原因是有根本的擔憂，即正常的性功能和泌尿功能將嚴重受損。 如果治療沒有副作用，每個人都可以接受治療; 除了定期的PSA檢查之外，男性可以繼續他們的生活並忘記監控。 但是，讓我們解決最常見的治療相關問題，即陽痿和失禁的風險。
問卷調查治療前後
在評估生活質量的陪伴研究中，所有參與者在治療前，治療後6個月和12個月以及隨後每年都會詢問他們的性功能和泌尿控制。 在這個比較中，從生活質量的角度來看，手術很容易被認為是最糟糕的選擇。 治療前，只有1％的男性患有尿失禁 ，需要吸水墊。 但手術後6個月增加至46％，6年後緩慢改善至17％。 另一方面，輻射六年後，只有4％的男性需要墊。 百分之八的監測人員需要墊（記住接近50％的主動監測人員接受了延遲手術或放療）。
治療對性功能的影響
我認為傳達關於性功能/影響的研究結果的最簡潔的方式是向您提供該研究的直接引用：
“在基線時，67％的男性報告勃起足夠穩定，但6個月時，活動監測組降至52％，輻射組降至22％，手術組降至12％。 在所有時間點手術組的勃起功能仍然較差，儘管3年時有一些恢復至21％，但6年後該比率再次下降至17％。 輻射組6年的發生率為27％。 活動監測組在3年時為41％，在6年時為30％。“
雖然這些相對老年男性的性功能將不可避免地下降，但結果仍然表明，手術比輻射或主動監測具有更大的負面影響。 正如研究指出的那樣，在這個年齡組中，三分之一的男性在治療前已經無能為力。 既然以前無能的男人不能用放射線做得更無力，而且其他嚴重的副作用很少見，似乎沒有動機去避免先前存在陽痿的人群中的放射線。
這兩個地標研究的結論
首先，積極監測的存活率等於立即手術或放射至10年。 為確保10年以上的安全性和存活率，考慮進行主動監測的男性應在基線隨後進行年度掃描後，用多參數MRI排除Gleason分級為7或以上的疾病。 其次，放療的存活率相當於手術，但尿和性方面的副作用要少得多。 除了性方面的副作用外，輻射的耐受性非常好。 如果治療被認為是必要的，放射治療比治療前列腺癌更好。