由於新診斷的前列腺癌有三種不同的風險類別 - 低度，中度和高度最佳治療方式各不相同。 總的來說，我們的方法是向低風險患者推薦積極監測，向患有中等風險疾病的男性種植種植體，並向高風險類別的男性推薦種植體植入物和附加療法。 這些決定是基於比較不同治療結果的研究。
手術或光束輻射？
但是，許多專家不同意。 傳統上，外科醫生和放射治療師，一般管理前列腺癌患者的醫生只提供兩種類型的治療選擇，手術或放射線照射。 主動監視或放射性種子，也被稱為近距離放療，通常被排除在討論之外。
多年來，重點一直放在手術和放療之間的爭論上，問題是“一種選擇是否更好？”而“更好”是指：哪種治療具有最高的治愈率和對泌尿和性方面影響最小功能？
長期以來人們一直懷疑手術和放射治療有類似的結果，但高質量的科學比較以確定一個人是否比另一個稍好。 因此，患者和醫生都依靠情緒和個人推理來做出明智的，合理的決策。
然而，尋求答案的男性現在有了一個重大的新發展 - 出版了一項頭對頭的隨機臨床試驗，比較了手術，放療和主動監測。
隨機試驗是特殊的，因為它們前瞻性地回答了具體問題，強制消除了偏倚，回顧性試驗中普遍存在的問題（超過99％的試驗比較手術和放療是回顧性的）。
有前瞻性試驗的原因很少，研究人員必須找到願意隨機選擇治療的患者。 在下面討論的試驗中，男性必須比喻性地“吸取吸管”來確定誰會在稱為“隨機化”的過程中進行手術，放射或監視。
許多回顧性研究已經存在，試圖比較放療和手術的結果。 然而，它們受到許多混雜因素的污染，其中一個例子是患者年齡不等。 通常情況下，年輕男性被分配到手術，年長的男性接受放射治療。
像這樣的比較是不公平的，因為眾所周知，無論什麼類型的治療被施用，年輕男性都有更好的結果。 到目前為止，由於唯一的“科學數據”是來自不平等群體的回顧性數據，醫生可以自由選擇任何回顧性研究來支持其個人偏見，以捍衛一種治療優於另一種治療的立場。
主動監視
那麼為什麼沒有比較手術，放療和主動監測的前瞻性數據呢？ 首先，這種試驗非常昂貴。 數百名男子需要監控十年以上。
其次，很難找到願意吸取吸管進行治療選擇的男性。 第三，由於試驗需要很長時間才能成熟，因此設計這樣的試驗需要有遠見卓識，以確保試驗回答的問題在未來15年仍然有用。
像隨機化一樣困難，預期的試驗是資助和執行，他們急需。 隨機試驗的缺席幾乎總會導致爭議和優柔寡斷。 如果沒有明確的信息，治療選擇最終主要是由財務考慮所驅動 - 支付最好的治療成為最受歡迎的治療。
因此，近期發表的幾項隨機研究直接比較了手術，放療和主動監測的治療結果，這的確具有歷史意義。 這些都是具有里程碑意義的事件，使我們終於知道真正的底線。
2016年9月，新英格蘭醫學雜誌發表了一篇題為“局部前列腺癌的監測，手術或放療後的10年結果”的文章。 在這項試驗中，1650名男性被隨機分配到主動監測，手術或放療，隨訪10年。 參與試驗的男性的類型典型的是通過PSA篩查被診斷為早期疾病的普通男性。 他們的中位年齡為62歲。中位PSA為4.8。
四分之三的男性在他們的數字前列腺檢查中沒有任何明顯的跡象，四分之一的人有明顯的異常。 格里森六分之一的人中有四分之三以上的人。 五分之一的男人是格里森得分7，四十人中有一人得到8到10的高格里森得分。
在同意參與研究後 ，男性被分配到立即手術，立即放射或主動監視。 那些被分配進行監測的人定期監測他們的疾病，以便在必要時開始治療。
在隨後的10年觀察期內，約有一半的監測人員因手術或放療而延誤治療。 有趣的是，監視中選擇治療的大多數男性是出於情感而非理性的原因。 換句話說，他們決定接受治療，即使在大多數情況下，沒有證據表明他們的疾病正在發展。
監測所有三個治療組的前列腺癌相關死亡率。 十年後，有17例與前列腺癌相關的死亡均勻分佈於三組，每組1％的比例，而除前列腺癌以外的其他原因發生了169例死亡。 在Gleason評分為7分或更高的患者中，17例死亡中有9例發生。 8名格里森6男性報告死亡率，但自從多年前設計這項試驗以來，診斷依賴隨機活檢而不是多參數MRI成像。 多項研究清楚地表明，隨機活檢比多參數MRI更頻繁地錯過較高等級的疾病。
這一試驗最重要的是， 在所有三組中，10年內的死亡率沒有差異。
取消研究
因此，根據這項新的非常可靠的數據，無論患者選擇手術，放療還是主動監測，10年死亡率在統計學上都保持一致。 生活質量如何？ 在同一天的新英格蘭雜誌上也發表了一篇與上述概述相關的文章，報導了與性和泌尿功能相關的三種治療方法中的每一種的生活質量結果。 關於性功能，研究中三分之二的男性在接受治療之前是有效的。 一年後，保持效力的男性的百分比，即勃起“足夠穩定的性交”如下：
- 主動監視= 49％
- 外部光束輻射= 38％
- 根治性前列腺切除術 = 15％
在開始研究一年後，還詢問了男性是否存在需要使用墊的尿液滲漏 。 百分之一的男性在研究開始前報告了使用墊。 由於夜間排尿過多導致的問題在所有三組中都是相同的，並且在治療後仍然如此。 一年後，使用墊的人的比例是：
- 主動監視= 4％
- 外部光束輻射= 4％
- 根治性前列腺切除術= 26％
結合上述兩項試驗的結果，我們現在可以回答哪種治療方法治愈率最高且副作用最小的問題？ 手術，放療和主動監測都有相同的生存結果，但主動監測的副作用最小 。
關於上述試驗的主動監測組的一個缺點是癌症的進展，即轉移發生率在接受手術或放射治療的男性中比在監測中的男性較少，分別為13例和16例。 因此，如果我們完全忽視生活質量，並將“治愈率”定義為“免於癌症惡化”而不是“生存”，那麼監測組的惡化程度要比手術或放療組稍差，手術和放射之間沒有任何差異。
但是，如上所述，15年至20年前設計的解釋試驗的一個問題是，它們依賴潛在過時的技術。 在過去的15年裡，手術和放療的治愈率幾乎沒有什麼變化。
然而，由於多參數MRI的準確成像的出現，主動監測中的男性監測技術已經大大改善。 現代成像技術大大降低了丟失未知的高級別疾病的風險，這是一個常見的問題，與依賴隨機活檢的監測相關。 現在，多參數MRI技術可以確保准確的分類，從而降低希望進行主動監測的男性最終癌症進展的風險。
放射性種子植入物
另一個重大的技術突破是認識到放射性種子植入導致比標準光束輻射更高的固化速率。 另一項近期發表的具有里程碑意義的研究比較了單獨放療與放射加種子植入的結果，結果顯示植入種子的治愈率顯著提高。 該試驗中的所有男性都有不利類型的中等風險或高風險前列腺癌。
治療五年後，單獨放療的治愈率為84％，而放療和種子的治愈率為96％。 九年後，種子的優勢更加明顯。 沒有種子，治愈率只有70％，而接受輻射加種子組合的男性中，95％仍然治愈。
顯然，種子植入物可以顯著提高治愈率。 還有一項新的試驗審查種子植入物如何獨自行走，沒有任何光束輻射。 這項試驗研究了558名隨機在放射加種子和單獨種子之間的男性。 平均格里森評分為7分，PSA一般小於10分。治療5年後，兩組的治愈率分別為85％和86％。
然而，單獨使用種子的長期副作用較少，7％與12％接受組合的男性相比。 該試驗表明，加入種子的輻射是不必要的，並且比自身給予的種子輻射更具毒性。
解讀數據
你應該如何從病人身上拿走這些數據？ 考慮到3類前列腺癌，對於那些符合這種情況的人來說，主動監測總體上是低風險人群的最佳開始步驟。 它與那些選擇手術或放療的人相比，副作用最小，死亡率相同。 現在我們有了一種準確的方法來掃描這些男性患有多參數MRI的高級疾病，主動監測成為更具吸引力的選擇。
中度和高危前列腺癌患者應接種種植體。 對於補充光束輻射的需求應該受到嚴重質疑。 現在用可靠的數據來支持這些侵入性較小的方法，圍繞治療選擇的不確定性和驚愕可以大大緩解。
>來源：
>美國癌症協會。 前列腺癌的生存率。
> Cooperberg MR。 長期積極監測前列腺癌：答案和問題。 J Clin Oncol。 2015; 33（3）：238-40。
> Hamdy FC，Donovan JL，Lane JA等人。 局部前列腺癌監測，手術或放療後的10年結局。 N Engl J Med。 2016年