餘額結算發生在您支付了您的免賠額 ，共同保險或共同付款之後，並且您的保險公司還支付了您有義務為您的醫療賬單支付的所有費用。 如果該賬單上仍有餘額 ，醫生或醫院希望您支付該餘額，則您需要支付餘額。
餘額結算是否合法？
有時它是合法的，有時它不是; 這取決於情況和你所在州的保險法。
餘額結算通常是非法的 ：
- 當您擁有Medicare並且您正在使用接受Medicare分配的醫療保健提供者時。
- 當您有Medicaid並且您的醫療保健提供者與Medicaid達成協議時。
- 當你的醫生或醫院與你的健康計劃簽訂合同時，你的收費超過了合同允許的範圍。
在這些情況下，醫療保健提供者與Medicare，Medicaid或您的保險公司之間達成的協議包含禁止平衡計費的條款。 例如，當醫院向Medicare申請查看Medicare患者時，它必須同意接受Medicare協商的費率（包括您的可扣除費用）作為全額付款。 這被稱為接受醫療保險分配 。
餘額結算通常是合法的 ：
- 當您使用與您的保險公司，醫療保險或醫療補助沒有關係或合同的醫療保健提供者時。 這在禮賓醫療實踐中很常見，如果您在健康保險計劃網絡之外尋求護理，情況也是如此。 您的計劃可能包含一些網絡外費用，但網絡外提供商沒有義務接受您的保險公司的付款作為全額付款; 他們可以向您發送剩餘費用的賬單，即使這比您的計劃的網絡外支付或免賠額多。
- 當您獲得的服務不在您的健康保險政策範圍內時，即使您從與您的健康計劃簽有合同的提供商處獲得這些服務。 對於沒有醫學需要的整容手術，這種情況很常見。 在這種情況下，您將負責整個賬單。
由於健康保險由各州監管，因此州法律可以影響平衡計費是否合法和何時合法。 有些州有關於餘額結算的具體法律，與上述基本原則有所不同。 了解更多關於Kaiser家庭基金會平衡賬單的州法律。
平衡賬單的工作原理
當您從醫療機構，醫院或其他醫療服務提供者那裡獲得醫療保險提供者網絡 （或者，如果您擁有醫療保險，來自不接受醫療保險分配的提供者）的醫療保健提供者的照顧，該醫療保健提供者可以向你收費，無論他或她想向你收費。 由於您的保險公司未與該提供商商定任何費率，因此他/她不受與您的健康計劃簽訂合同的約束。
如果您的健康保險公司同意支付您網絡外護理的一定比例，則健康計劃不會支付實際收費的百分比。 相反，它會支付一定比例的費用，否則稱為合理和慣常的數額。 您可能會猜到，合理和慣常的金額通常低於您實際計費的金額。 餘額法案來自您的保險公司所說的合理與習慣之間的差距，以及醫生或醫院實際收取的費用。
以下是住院率為20％的聯合住院治療和40％聯網住院的共同保險的例子：
| 網絡醫院（20％共同保險） | 帶有餘額賬單的網絡外醫院（40％共同保險） | |
| 醫院收費 | $ 60,000個 | $ 60,000個 |
| 保險人談判折扣率 | $ 40,000個 | 沒有折扣，因為這家醫院沒有網絡 |
| 保險公司的合理和習慣費率 | $ 45,000名 | |
| 保險人付款 | 32,000美元（40,000美元折扣率的80％） | 27,000美元（45,000美元合理和習慣費率的60％） |
| 你支付共同保險金 | 8,000美元（40,000美元的20％） | 18,000美元（45,000美元的40％） |
| 平衡帳單金額 | $ 0 | 15,000美元（醫院的原始賬單減去保險和共同付款） |
| 全額付款時，您已付款 | $ 8,000個 | 33,000美元（您的共同保險金加上餘額。） |
平衡帳單什麼時候發生？
在美國，平衡計費通常發生在您從醫療機構或醫院獲得醫療服務（不屬於您的健康保險公司的供應商網絡或不接受醫療保險分配）的情況下。
驚喜平衡賬單：在網絡設施中工作的網絡外供應商
這可能會發生意外，即使您嘗試保持網絡連接。 例如，你去了一家網絡醫院，但是閱讀你的X光片的放射科醫師不在網絡中。 醫院帳單反映了網絡內的費率，並且沒有結算費用，但放射科醫生，因為他沒有與保險公司簽訂合同，可以隨意向您收費，並且可以自由地平衡帳單。 類似的情況出現在：
- 麻醉醫師
- 病理學家（實驗室醫生）
- 新生兒科醫生（新生兒醫生）
- 強化派（專門從事ICU病人的醫生）
- 住院醫師（專門住院患者的醫生）
- 放射科醫生（解釋X射線和掃描的醫生）
- ER醫生
- 耐用醫療設備供應商（即提供人們在醫療程序後需要的拐杖，支架，輪椅等的公司）
- 從其他人選擇的提供商處收到的服務。 當您在醫生辦公室進行巴氏塗片或活組織檢查，或您的家庭健康護士抽血時，可能會發生這種情況。 如果您的醫生或護士將標本發送到網絡外實驗室，該實驗室可以為您計費。
這些“令人驚訝的”平衡計費情況對於患者尤其令人生氣，他們經常認為，只要他們選擇了網內醫療機構，他們的所有醫療服務都將在其健康計劃的網絡內涵蓋。 為了應對這種情況，一些州制定了消費者保護規定，限制突然平衡計費（重要的是要注意，國家規則通常只適用於國家規定的健康計劃。大多數大型雇主使用的自保計劃是受監管的根據聯邦法律，根據ERISA）：
- 亞利桑那州於2017年頒布了參議院第1441號法案。該法案將於2019年生效，並允許接受驚人的平衡賬單（從在網絡中執行服務的網絡外提供商）達到1000美元或更多的患者尋求仲裁。 仲裁程序最終將解決醫療服務提供者與保險公司之間的問題，從而免除患者對余額法案的責任。
- 自2015年以來，紐約一直保護患者免受突如其來的賬單支出
- 2016年加利福尼亞州頒布了AB72; 它適用於2017年7月1日或之後簽發或續籤的計劃，並防止患者必須支付網絡設施收到的網絡外網絡費用。
- 佛羅里達州於2016年頒布了HB221。該法規保護患者免於在緊急情況下以及患者在網絡設施內尋求護理並且在沒有其他選擇的情況下由網絡外的網絡提供者設施。
- 馬里蘭州，伊利諾伊州和康涅狄格州也制定了保護消費者免受驚喜餘額結算的法規 許多其他州都有部分保護措施。
平衡計費通常不會發生在接受醫療保險分配的網絡內提供商或提供商，因為如果他們平衡賬單，他們違反了他們與保險公司或醫療保險合同的條款。 他們可能會失去合同，面臨罰款，受到嚴厲的處罰，甚至在某些情況下會面臨刑事指控。
當您使用網絡內提供商時會發生這種情況，但您獲得的服務不在您的健康保險範圍內。 由於保險公司不會就其不涵蓋的服務協商價格，因此您不受保險商協商的折扣保護。 提供商可以收取他或她希望的任何費用，並且您對整個賬單負責。
如果你正在平衡賬單
如果您已收到一筆餘額賬單或正在考慮獲得將導致餘額賬單的醫療保健服務，您可以選擇如何處理這種情況。 了解您的選擇以及您可以使用什麼策略來處理“ 餘額結算 - 如何處理它，如何處理 ”中的餘額結算 。
>來源：
>英聯邦基金。 衛生保健提供者的平衡計費：評估各國的消費者保護
>美國勞工部。 僱員退休收入保障法。