電子健康記錄 （EHR）使醫療保健提供者能夠通過記錄，存儲，使用和共享患者記錄來有效地管理患者護理。 在電子健康記錄出現之前，臨床醫生使用SOAP格式作為準確的文檔記錄方式。
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電子健康記錄醫療記錄是對患者病史和護理的系統記錄。 它通常包含患者的受保護健康信息 （PHI），其中包括身份信息，健康史，體檢結果和賬單信息。 典型的醫療記錄包括：
- 患者人口統計學
- 財務信息
- 同意書和授權書
- 治療史
- 進度說明
- 醫師的命令和處方
- 諮詢誰
- 實驗室報告
- 放射科報告
- 護理筆記
- 藥物清單
- HIPAA隱私慣例通知
使用SOAP格式的醫療記錄的部分是Progress筆記部分。 SOAP代表主觀，客觀，評估，計劃。 與傳統醫療記錄一樣，SOAP格式仍可與電子病歷一起使用。
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S是主觀的S是主觀的
主觀註釋涉及患者對自己如何看待健康狀況或治療計劃的想法和感受。 這些信息應根據患者對治療計劃或當前疾病問題的回答進行記錄。
主觀信息包括：
- 過去的病史
- 現病史
- 症狀回顧
- 社會歷史
- 家史
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O是為了客觀O是為了客觀
目標筆記涉及患者的生命體徵，體格檢查的所有組成部分，以及實驗室檢查結果，X光片和患者就診期間進行的其他檢查。
客觀信息包括：
- 溫度，血壓，脈搏和呼吸
- 總體外觀
- 內臟，四肢和肌肉骨骼狀況
- 神經和精神病症
- 其他信息基於專業
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A是評估A是評估
評估說明將主觀和客觀信息整合在一起，從而導致患者的健康狀況，生活方式或診斷。 評估內容包括從臨床醫生的角度上次訪視以來病人的進展情況。
評估信息包括：
- 主要症狀和診斷
- 病人的進展
- 鑑別診斷
- 對病人和病情的基本描述
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P是計劃P是計劃
計劃筆記涉及評估說明的結果。 計劃筆記包括醫生計劃做什麼或指導病人如何治療病人或解決他們的問題。 這將包括為醫生提供給病人的各種服務的訂單文件。
計劃信息包括：
- 實驗室測試
- 放射科服務
- 程序
- 推薦信息
- 處方或OTC藥物
- 患者教育
- 其他測試
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使用SOAP來防止醫療錯誤醫療辦公室發生醫療失誤的原因很多。 大多數實踐都有一個系統，或者應該有一個系統來防止錯誤發生，但是糟糕的溝通是系統就位時醫療錯誤發生的頭號原因。 醫務人員，護士和醫生需要了解文檔的重要性，這是溝通患者事件的最佳方式。
文件不僅包括症狀，診斷，護理，治療和藥物，而且健康和安全信息的問題和風險都可以有效預防醫療失誤。 請記住記錄先前的錯誤，甚至記錄患者的疑慮。 並非所有錯誤都是可以避免的，但是當信息準確記錄時，醫療保健專業人員能夠在發生不良醫療事件之前識別並糾正錯誤。
不完整或不准確的患者記錄和通信故障可能會對醫療辦公室及其患者造成嚴重後果。 沒有傳達的重要信息可能會造成災難性後果。 儘管有些事故是不可避免的，但有效的溝通可以為患者帶來更好的結果，並且可以為醫療辦公室取得全面成功。