利用評估是確保醫療服務得到適當使用的過程。 使用評估的目標是確保患者獲得他們需要的護理，通過經過驗證的方法進行管理，由適當的衛生保健提供者提供 ，並在適當的環境下進行交付。 這應該導致盡可能經濟地進行高質量的護理。
誰利用審查？
UR由健康保險公司完成，但也由醫院，家庭健康公司和其他各種類型的醫療保健提供商完成。 它可以在護理過程中完成，稱為並發UR，或在護理完成後進行，稱為回顧性UR。
UR通常但不總是由護士完成。 通常護士擁有的協議可以確定高質量的護理是什麼，以及由誰來管理，以及在什麼環境下進行管理。 醫院和家庭健康公司的UR護士與醫療保險公司的UR護士同行以及質量改進團隊，社會工作團隊，出院計劃團隊以及照顧患者的臨床工作人員密切合作。
有時候，醫院UR護士也是排放計劃員。 當UR和排放計劃合併成一項工作時，它被稱為病例管理。
利用評估的一個例子
薩姆在車禍發生後半夜通過急診室進入ICU 。 第二天早上，醫院的UR護士看著山姆的病歷，記下他所有的醫療問題和治療方法。
她諮詢了她的協議，以確保ICU是山姆治療的最佳地點。
例如，Sam可能會從轉診到地區創傷中心的特殊創傷ICU中受益。 或者，可能是因為Sam的傷勢不是那麼嚴重，他的治療也不那麼複雜，以至於不能進入ICU; 他可能在ICU降壓單元或手術地板上更有效和經濟地得到照顧。
大多數時候，她會發現患者正在接受正確的服務水平，Sam應該在ICU的正確位置。 然而，如果她的協議建議不同的護理水平更合適，她會與山姆的醫生討論。
有時醫生可以提供額外的信息，這些信息清楚地表明山姆是他需要的地方。 其他時候，很明顯山姆會在不同的環境中更好地照顧，例如ICU降壓裝置或區域創傷中心的創傷ICU。 如果是這種情況，那麼UR護士會與醫生和護理人員合作，讓Sam盡可能最好，最有效地得到照顧。
醫院UR護士與Sam的健康保險公司的UR護士進行溝通。 UR護士的健康計劃將Sam的臨床發現和治療與健康計劃的協議進行比較。
然後，她向醫院的UR護士反饋說，該健康計劃批准了Sam的入院和治療，並正在授權四天的住院治療。 如果Sam明顯地需要四天以上的住院治療，她可能會添加指示與她聯繫。
醫院的UR護士隨著Sam每天或每兩天的進展。 如果她明白山姆在健康計劃的UR護士批准的四天之前沒有足夠的健康可以出院，她會聯繫健康計劃的UR護士，並提供Sam的狀況和治療方面的最新情況。
如果醫院通知健康計劃的UR護士Sam預計不會準備好回家，那麼健康計劃的UR護士將會諮詢她的協議，並批准更多的住院天數或建議更合適的替代護理設置。 例如，如果山姆需要強化物理治療而不是急診醫院提供的其他醫療服務，那麼健康計劃的UR護士可能會建議將山姆轉到住院康復機構，以便他可以更經濟地獲得物理治療和護理服務。
在您的健康計劃中使用評估
由您的健康計劃完成的UR與醫院中的UR類似，但有一些差異。 例如，如果醫院入院在健康計劃中沒有通過UR，那麼醫院在發送賬單時健康計劃可能會否認這一要求 。 您的健康計劃不會支付其認為不具有醫療必要性的護理費用，也不會在適當的環境下提供護理。
也就是說，如果您的健康計劃否認索賠，那麼您和您的醫生可以使用上訴程序。
資料來源：
法律信息研究所，康奈爾法學院，42 CFR 482.30參與條件 - 利用評估。 6/16/16訪問。