您的健康計劃如何涵蓋各種護理取決於計劃設計
當醫療保健被排除在免賠額之外或不受免賠額限制時，這意味著什麼？ 這是一些讀者回應最近聯邦基金對使用Healthcare.gov的州銷售的健康計劃的分析的問題。
很容易看出這可能會令人困惑，因為“排除”也是一個用於描述健康計劃根本沒有涵蓋的服務的詞彙（例如，在不需要它的州的不孕症治療） 。
“不受免賠額的限制”=你支付的少
但是，當服務不受免賠額的限制時，這意味著您實際上已經獲得了更好的服務覆蓋範圍。 另一種方法是讓服務受到免賠額的限制，這意味著除非您已經達到了年度的免賠額，否則您將支付全額費用。
為了澄清，“全價”是指在網絡協商折扣適用後。 因此，如果專家的定期費用是250美元，但您的健康保險公司已經談判150美元的費率，“全價”意味著您需要支付150美元。
為了理解這一切，了解用於描述健康計劃的術語很重要。 Copay與共同保險不同。 可扣除額與自付額最大值不同（2016年單個個體可高達6,850 美元，2017年高達7,150美元 ）。 保費不計入您的實際支出中（儘管您在計算比較計算時應該包括這些保費）。
了解“負擔得起醫療法”的基本健康福利也很重要，所有個人和小組健康計劃涵蓋的生效日期為2014年1月或以後。 如果您的小組或個人計劃涵蓋的範圍不是祖父母或祖父母 ，那麼您的計劃將涵蓋屬於基本健康益處之一的治療。
但“覆蓋”僅僅意味著您的健康計劃的好處適用。 這些福利如何運作取決於您的計劃設計：
- 您可能無需支付任何費用（預防性護理就是這種情況）。
- 或者您可能需要支付一筆額外費用（根據您的計劃預先設定的固定費用 - 可能是25美元或50美元或100美元，具體取決於所討論的治療方式）。
- 或者你可能需要支付全額治療費用（如果你還沒有達到你的免賠額）。
- 或者你可能需要支付一定比例的費用（共同保險）。
所有這些選項均被視為“覆蓋”。 一些健康計劃對他們如何設計其覆蓋範圍具有創造性（例如，沒有免賠額的計劃，但需要5,000美元的住院補償金）。 但無論您的計劃如何設計， 您全年支付涵蓋服務的總金額都將計入您的自付最高限額。 它可以是共付額，抵扣額和共同保險金的任意組合，但是一旦您達到年度自付額的最高限額，您的健康計劃將支付全年所有涵蓋服務的100％（請注意，如果您年中切換到不同的計劃，您的自付最大限額將從該計劃開始）。
Copays =服務時的較低成本
如果您的健康計劃包含涵蓋但不受免賠額限制的各種服務，則意味著您將為該服務支付的費用少於服務需要扣除的費用。
如果它受到免賠額的限制，那麼您將為該服務支付全部價格，假設您尚未達到免賠額（如果您已經達到了免賠額，那麼您將支付一定比例的費用 - 共同保險 - 或者一無所有，如果你也已經達到了你的自付最大值）。
但是，如果服務不受免賠額的限制，您通常會對預先確定的還款負責，而不是全額價格。 請注意，某些服務 - 例如預防性護理，以及某些計劃 - 仿製藥 - 不受免賠額或共同付款的限制，這意味著您不必為此支付任何費用（所有非祖父計劃必須涵蓋預防性護理而不分攤費用，這意味著患者不會為此支付任何費用 - 它由購買計劃支付的保費支付）。
一個例子值1000字
因此，假設您的健康計劃有35美元的複診費用，可以看到初級保健醫生，但需要對專家進行免賠額計數。 你可以獲得3,000美元的免賠額和4000美元的自付最高限額。 專家與您的健康保險公司的網絡協商價格為165美元。
假設您在一年中有三次對您的PCP的訪問，並且有兩次對專家的訪問。 您的PCP訪問總費用為105美元，專家訪問的總費用為330美元，因為您支付全價。
此時，您已向您的免賠額支付了330美元，並且您已支付435美元用於自付最高限額。 （330美元加105美元）。
現在讓我們假設你在今年年底之前出現意外，最終在醫院里呆了一周。 住院費用適用於免賠額，並且在您支付免賠額後，您的計劃支付80％，直到您達到您的自付最高限額。
對於住院期間，您必須支付2,670美元的可扣除費用（3,000美元減去您已經為專家訪問支付的330美元）。 然後，你必須支付剩餘費用的20％，直到你支付全年的總金額達到4,000美元。 既然你已經支付了總共105美元的三項PCP支付費用，那麼你只需支付895美元的共同保險費用即可獲得自費最高費用。
這是數學在完成所有工作時的外觀：
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000可抵扣
- 105美元（可支付）+ 895美元（共同保險）=另外1,000美元的收費
- 3,000美元+ 1,000美元（可抵扣費用加上所有其他現金支出）= 4,000美元
- 4,000美元是您計劃中的最大自付額，這意味著假設您在今年剩餘時間內保持同樣的計劃，那麼其他涵蓋服務將在您的健康保險計劃中全部涵蓋。
如果您的健康計劃對PCP進行了免賠額檢查，那麼您也會為這些人支付全價（比方說每件115美元）。 在這種情況下，您在住院前可以獲得675美元的適用於免賠額的費用（PCP訪問345美元，專家訪問330美元）。 住院後您仍然可以以相同的4,000美元的自費醫療費用結束 。
但如果事故沒有發生，而且你還沒有到醫院就診，那麼在PCP就診計劃可以免稅的情況下（675美元，而不是435美元），你的年度總費用可能會更高。 如果你最終滿足你今年的自付最高限額，那麼這種方式不會有問題。 但是，如果您最終沒有達到您的自付額度，那麼當您計劃提供不受免賠額服務的服務時，您通常會支付較少的費用。
概要
當您發現服務不受免賠額的限制時，請勿驚慌失措。 只要它們覆蓋了您的計劃，這就意味著您將為這些服務支付的費用低於如果它們受到免賠額的支付。
如果您患有需要廣泛治療的慢性嚴重疾病，無論計劃設計如何，您都有可能在今年滿足自己的自付最高限額，並且您很可能會發現計劃儘管事實上它會帶來更高的溢價，但低於自己的最低限額對您會有好處。
但是，如果你健康並且最終不會滿足自己的計劃，即可自動支付最大額度 - 甚至是免賠額 - 享受不受免賠額限制的福利，那就意味著您的健康保險公司將開始為一部分如果所有服務都受到免賠額的影響，那麼您的照料將比他們的服務更早（因為那意味著您必須支付全價，直到達到免賠額為止 - 這在某一年可能根本不會發生）。
也就是說，排除在外的服務越多，保費越高。