有時你贏了，而你的健康計劃必須支付全部或部分索賠
當您使用醫療服務時，您可能會遭受健康保險索賠拒絕 。 幸運的是，這些路線可用於駁回索賠否認，包括從許多州的政府獲得幫助。
通常值得對抗你的否認。 有時你的保險人會投降並支付你的索賠，以避免處理上訴的費用。
有時你的抗議將揭開並扭轉保險公司犯下的錯誤。 而且通常這兩者的組合將導致至少部分支付。
預防
避免索賠問題的最好辦法是首先避免爭議。
這需要你做一些小小的工作：在你接受治療之前，你必須閱讀你的政策並了解它的涵蓋範圍 - 而不是覆蓋範圍。 特別注意需要您的保險公司事先批准的程序和治療。 如果您未獲得事先批准，您的照顧可能不會被覆蓋。
警告醫生您的保單中涵蓋的內容，並儘量確保她知道何時需要事先批准。 你的醫生與很多患者和健康保險公司打交道，所以你不能期望她會像你的病史一樣熟悉你的健康計劃。
如果您已註冊PPO或HMO ，請確保您了解您的健康計劃有關使用網絡提供商的政策。
如果您處於HMO中，除非您需要網絡中不可用的某些類型的程序，否則您將不會獲得HMO網絡以外的任何與健康相關的服務。 您需要事先獲得HMO的批准才能獲得此類服務。 這同樣適用於您的PPO，您很可能會脫離網絡，但您將擁有相當多的現金支出 。
如果您的保單中有任何不明白的地方，請致電您的保健計劃的客戶服務熱線並要求解釋。
一旦您提出索賠要求，或者您已經要求預先批准治療，請將所有記錄（供應商賬單，保險公司的福利通知以及所有其他信函的解釋）保存在一個文件夾或紙夾中，所以如果需要的話，你可以一眼就看到它們。
如果您的索賠被拒絕
首先檢查你的文書工作文件。 然後致電您的健康計劃的客戶服務熱線。 通常，在這個級別可以清除錯誤的拒絕。 一定要記下所有電話交談的記錄，包括電話的日期和時間，與您談話的人的姓名以及所討論的內容。
正式上訴
如果與客戶服務代表交談不起作用，您可能需要升級至正式的書面申訴。
您的保險單將概述您的健康計劃要求您提交的文書工作。 您可以期望提供大量書面信息，包括賬單副本，您的醫療保健提供者的姓名，地址和電話號碼，以及您的醫生對您的治療原因或必要性的陳述。
許多健康計劃在上訴過程中有幾個步驟。 如果您的初始申訴被拒絕，您很有可能會提供額外的申訴。 整個上訴過程應在您從健康計劃中收到的福利手冊中概述。
獨立評論
在許多州，您可以要求您的州保險專員辦公室對您的糾紛進行獨立審查。 這一步通常是在您首先完成健康計劃的內部申訴流程之後採取的。
要了解有關獨立審查的信息，請查看您的健康計劃福利小冊子（有時稱為“覆蓋範圍證據”），在某些州，需要向健康計劃成員通報健康計劃外部的申訴選項。
另一個重要資源是您所在州的保險部門或機構。
仲裁
一些健康計劃提供仲裁，其中獨立第三方審查爭議並推薦結果。 仲裁員的裁決是否具有約束力取決於國家和健康計劃。
如果根據雇主提供的健康計劃提供仲裁，聯邦法律規定您不能因使用它而被指控。
有組織和持久
您擁有的信息越多，您獲得拒絕申訴的可能性就越大。 通過保持以下內容來創建一個紙道：
- 你的健康保險政策
- 你的健康計劃的拒絕信的副本
- 您和您的健康計劃之間或您的醫療保健提供者（例如您的醫生，醫院或實驗室）與您的健康計劃之間的任何通信的副本
- 與您的健康計劃進行對話的詳細說明
- 與你的州保險部門的通信副本
如果您通過您的雇主獲得健康保險，您應該與您的公司福利經理討論您的理賠情況，這位經理可能對您的健康計劃有一定的影響力。
更多信息
Kaiser家庭基金會提供了每個州的外部審查流程概要。
您還可以從您的州醫療保險部門獲得更多信息。
本文由俄勒岡州本德的一位自由撰稿人David Fisher合著，除了撰寫和編輯之外，他還曾擔任財務顧問並在多個州持有保險許可證。