口外最大值：它是如何工作的以及ACA如何調節它
假設您獲得的保險涵蓋在您的保險計劃中並使用網絡內醫院和醫生，那麼醫療保險自付最高額是您每年需要為您的醫療保健費用支付的最大金額。
在您支付足夠的免賠額 ， 共同付款和共同 保險金以達到您的自付最大限額後，您的健康保險公司將在當年剩餘時間為您的所有網絡內醫療必需保健支付所有費用。
但是，這並不總是這樣。 雖然自付最高限額旨在限制您在擁有高額醫療保健成本時的財務風險，但它會讓您的健康保險公司面臨更多的財務風險。 因此，健康保險公司開發了創造性技術來減輕這種風險。 這些技術會導致您對自己的現金支付最大限度有什麼影響，您的健康保險公司在您達到後支付的費用以及您的實際支出限額是多少。
通常情況下 ，Out-of-Pocket的工作原理如何
我們來看一個例子：您有1000美元的可扣除額，20％的共同保險費以及每年5000美元的自付額。
你打破了你的腳踝。 那天晚上你被送到手術室。 你的手術部位被感染。 你住院兩週，進行兩次手術，再通過家庭保健在家中接受靜脈注射抗生素治療三週。
以下是您的賬單如果沒有現金最大限額，而現金最高為5,000美元，
- 你的急診室賬單是4,000美元。
如果沒有現金支付限額，您可以支付1000美元的免賠額和600美元的共同保險金。
憑藉自費限額，您可以支付相同的1000美元免賠額和600美元的共同保險金。
- 你的醫院賬單是40,000美元。
如果沒有自費限制，您需要支付8,000美元的共保（20％）。
憑藉自費限額，您只需支付3,400美元。 您已達到您的自付最高限額，並停止支付（5,000美元的總額來自您的1000美元可抵扣額，600美元的共同保險金額用於ER訪問，以及3,400美元的共同保險金用於醫院賬單）。 - 你的家庭醫療保健賬單是$ 3,000。
如果沒有自費限制，您需要支付600美元的共同保險金。
憑藉自己的限額，您不需支付任何費用。 您的健康保險公司支付家庭醫療保健的全部費用，因為您已經達到了自己的最大限度。 - 你腳踝骨折的總費用是47,000美元。
如果沒有自費限額，您需要支付10,200美元; 你的保險人支付36,800美元。
憑藉現金支付限額，您可以支付5000美元; 你的保險人支付42,000美元。 - 今年晚些時候你需要更多的醫療保健服務。
如果沒有現金支付限額，您需要支付20％的共同保險金。
憑藉現金支付限額，您無需支付任何費用。
2014年之前，這種現成的規則有很大不同
您5000美元的自費限額為您節省了大量資金，但它為您的健康保險公司節省了大量費用。 在“負擔得起的醫療法案”開始管理自費限制之前，一些健康保險公司採用不同的策略將成本（和保費）保持在盡可能低的水平。
這些調整將您的醫療保健成本轉嫁給了您：您付出更多，而且支付更少。 保險公司使用三種基本技術來做到這一點，由於ACA，保險公司無法再使用這些技術：
- 第一種技術使您難以達到極限，因為您沒有將自己的所有費用計入自付最高限額。 一家保險公司可能決定不向其中一項或多項貸記限額：
- 免賠額
- 共付
- 藥物共同保險
- 測試的共同保險
- 用於網絡外護理的共同保險
- 在第二種技術中，保險公司在達到您的自付額度後並未支付100％的醫療保健費用。
例如，健康計劃可能要求您在每次看到醫生時都繼續付錢，即使您已經達到了最大限度的自付額。 在這種情況下，達到最大值可以防止您在今年剩餘時間內支付共同保險金，但不能支付共付額。
了解copays和共同保險之間的區別 。
一些健康計劃從最大限度的自付額中排除了處方藥共同保險。 在這種情況下，即使達到了您的自付額度，您也必須繼續支付處方費用。 如果您的藥物共保率為30％，而且您每年的費用為30,000美元的高價生物藥物，則即使您擁有5,000美元的自付額，您仍需為該藥支付9,000美元。 - 第三種技術為您的健康保險覆蓋範圍的不同部分創建了獨立的自付最大值。 最常見的例子是處方藥自己的最大數量，以及其他一切單獨的最大數量。
在您達到藥物自費限制之後，保險公司承擔您處方費用的100％，但您繼續支付您的非藥物費用份額。 在您達到所有其他保險範圍的最大自付額後，保險公司將全部支付您的非藥物醫療保健費用，但您仍繼續支付您的藥品費用份額，除非您還達到了“藥物的最大口袋。
健康保險公司並未覆蓋您的醫療保健的百分之百，直到您達到兩項自費限額。 如果每個限額為$ 5,000，則在健康計劃開始支付100％之前，您已支付$ 10,000。
平價醫療法案和支付最高限額
這些風險緩解技術不僅讓消費者感到困惑，而且還讓人感覺他們受到了不公平待遇。 畢竟，如果您的自付額最高為5,000美元，那麼您為什麼還不得不為自己的健康計劃涵蓋的處方藥自費支付9000美元？ 立法者通過規範醫療保險現金限額來回應這種消費者的挫折感。
“ 負擔得起的醫療法案”讓自付費用最大限度地減少了複雜性。 它限制了每年自付額的最大值。 它要求免賠額，共付額和共同保險金都可以用於自付額度。 這一要求消除了健康保險公司的第一個風險緩解技術。
ACA要求健康計劃支付100％的費用，一旦實現了自費限制，即可從網絡提供商那裡獲得覆蓋護理費用。 這個要求消除了第二技術。
2017年，非祖父健康計劃的單身個體不得超過7,150美元，或家庭為14,300美元 （個人自付額度 必須嵌入家庭健康計劃中 ，家庭成員不能被要求支付超過7,150美元）。
2018年，這些限制將增加到個人的7,350美元和一個家庭的14,700美元。 與往常一樣，健康計劃將能夠遠低於這些數額（以及許多會），但不超過它們。
ACA還創建了一項醫療保險補貼，降低了符合條件的合格人員的自付費用最高限額 ，並將在2018年繼續適用。
補貼和大部分ACA的消費者保護從2014年1月1日開始。然而，一些大型團體健康計劃不需要遵守，直到2015年1月1日或之後開始的計劃年（如果他們分別管理醫療和處方保險，他們被允許在2014年有單獨的自費限制）。 祖父計劃不必遵守所有ACA的規定，所以他們可以繼續使用他們有關自付最高限額的舊規則。 在仍然允許它們存在的州， 祖母計劃也可以繼續使用他們之前的ACA自付額，但是祖父計劃將不得不在2018年底之前終止。
我如何保護自己？
不要因為消費者保護措施而變得自滿。 在滿足自付最高限額後，您仍需支付一些費用。 這些包括：
- 你的健康計劃決定的事情在醫學上是不必要的。
- 平衡計費部分和網絡外保健的費用分攤。
- 你的健康計劃沒有涵蓋的東西，如整容手術。
- 對不被視為重要健康效益的事物進行成本分攤 。 這些非基本的好處是您的健康計劃不必提供但選擇的額外津貼。
- 您的健康保險費。
每個健康計劃都提供了“利益和覆蓋率摘要”或摘要“計劃描述”，其中詳細說明了自費限制以及什麼和沒有得到相應的記分。 當您在公開招生期間比較計劃或購買健康保險時，請注意這一點。 您也可以致電您的健康計劃並詢問。
只要健康保險公司在法律範圍內採取行動並對政策條款提供明確的解釋，就不會冒險降低風險。 你的負擔是確保你完全理解你的健康計劃的規則。 您需要了解每年可以做多少事情，以便您可以適當地進行預算並為最壞情況制定應急計劃。
AHCA將如何更改規則？
美國醫療保健法案（AHCA）於5月初通過了眾議院 。 參議院正在編寫他們自己的版本，但他們沒有聽到任何聽證會或公開辯論，所以我們不知道他們計劃保留的眾議院版本有多少。
但該法案的眾議院版本確實保留了ACA的現款限額。 但是，這也將使各國能夠尋求豁免，從而可以重新定義被認為是重要的健康益處 。 而ACA的現款限額僅適用於基本的健康福利。 因此，如果一個州允許健康保險公司提供不包括產假的個人市場計劃（通過重新定義基本健康福利和不包括產前護理），產科護理費用將完全超支，而且不會計入他們的保險計劃的自付額最高限額。
參議院可能會也可能不會保留允許各州重新界定基本健康福利的規定，但如果這樣做，則會削弱ACA規定的最高自付費用的保護。
資料來源：
醫療保險和醫療補助服務中心，負擔得起的醫療法案實施常見問題集18。
衛生和人類服務部 。 > 病人保護和平價醫療法案; 與基本健康福利，精算價值和認證有關的標準 。 2013年2月25日。
>聯邦註冊，病人 >保護>和負擔得起的醫療法案; HHS 2018年效益和支付參數通知; 特別登記期和消費者操作和計劃計劃的修改 >。 2016年12月22日。
美國勞工部。 關於平價醫療法實施的常見問題第十二部分。 2013年2月20日。
美國勞工部。 關於“負擔得起醫療法”實施（第XVIII部分）和心理健康平等實施的常見問題，2014年1月9日。