了解管理保健是選擇健康計劃的關鍵部分
為了為您和您的家人選擇最佳健康保險，您必須了解HMO，PPO，EPO和POS健康計劃之間的差異。 這些是大多數地區可用的不同類型的管理護理計劃的首字母縮略詞。
概觀
- HMO =健康維護組織： HMO往往比網絡限制較少的計劃擁有更低的每月保費和更低的費用分攤，但他們需要初級保健提供者（PCP）轉診，並且除了緊急情況外不會為網絡外的護理付費。
- PPO =首選提供商組織： PPO獲得了該名稱是因為他們擁有他們喜歡使用的提供商網絡，但他們仍將支付網絡外護理費用。 鑑於它們比其他大多數計劃類型的限制性要低，因此每月的保費傾向於較高，並且需要較高的費用分攤。 雖然過去PPO計劃是一個普遍的選擇，但近年來，由於健康計劃縮小了供應商網絡的規模，並越來越多地轉向EPO和HMO以控製成本，因此它們已經不太受歡迎。 PPO在雇主贊助的健康計劃中仍然很普遍，但在某些州的個人保險市場中完全消失（個人保險是您自己購買的種類 - 包括通過您所在州的交換 - 而不是從雇主處獲得） ）
- EPO =獨家供應商組織： EPO獲得該名稱是因為他們擁有專門供應商的網絡。 你必須堅守那個名單上的提供者，否則EPO不會付錢。 但是，EPO通常不會讓您獲得初級保健醫生的推薦，以便訪問專家。 將EPO視為與PPO類似，但不包括網絡外護理。
- POS =服務點： POS計劃類似於HMO，但限制較少，因為在某些情況下，允許您像使用PPO一樣獲得護理，使其不受網絡影響。 與HMO一樣，許多POS計劃都要求您提供PCP轉介，以確保其處於網絡內還是網絡外。
作為參考，非管理護理計劃被稱為賠償計劃。
這些都是沒有提供商網絡的健康計劃，只是針對任何涵蓋的醫療服務報銷部分費用。 賠償計劃在過去幾十年已經失寵，今天非常罕見。 牙科賠償計劃仍然很普遍，但幾乎所有的商業主要醫療計劃都使用託管醫療
[根據“平價醫療法”醫療固定賠償計劃被視為除外福利，不受其規定限制; 根據固定彌償計劃的覆蓋範圍不被視為最低基本覆蓋範圍，這意味著擁有這些計劃的人不被視為投保人，並受到ACA的個人任務處罰 。]。
請注意，另一個常用的首字母縮略詞HSA並不涉及某種管理式護理。 HSA代表健康儲蓄賬戶，符合HSA標準的計劃可以是HMO，PPO，EPO或POS計劃。 符合HSA標準的計劃必須符合IRS制定的具體計劃設計要求，但不限於他們使用的管理醫療類型。
為了選擇適合您情況的最佳健康計劃，您需要了解健康計劃的六種重要方式，以及這些方式對您的影響。
接下來，就這六個比較點而言，您需要了解HMO，PPO，EPO和POS計劃各自的工作方式。
差異點
HMO，PPO，EPO和POS計劃的六種基本方式是：
- 無論您是否需要有初級保健醫生 （PCP）
- 無論您是否被要求推介以查看專家或獲得其他服務
- 是否必須預先授權醫療保健服務
- 健康計劃是否將支付您在提供商網絡之外獲得的護理費用
- 您在使用健康保險時需要支付多少費用
- 無論你是否需要提交保險索賠和做文書工作
計劃如何比較
各州之間的健康保險條例各不相同，有時計劃不會嚴格遵守典型的計劃設計。 請使用此表作為一般指南，但請在註冊之前閱讀您正在考慮的每個計劃的利益和覆蓋摘要上的細則。 這樣你就可以確切知道每個計劃對你的期望，以及你對它的期望。
| 需要PCP | 需要推薦 | 需要預授權 | 支付網絡外護理費用 | 成本分攤 | 你需要提交索賠文件嗎？ | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | 是 | 是 | 通常不需要。 如果需要，PCP可以做到這一點。 | 沒有 | 通常較低 | 沒有 |
| POS | 是 | 是 | 通常不會。 如果需要，PCP可能會這樣做。 網絡外護理可能有不同的規則。 | 是的，但要求PCP轉診。 | 通常網絡內網絡較低，網絡外網絡較高。 | 僅適用於網絡外的索賠。 |
| EPO | 沒有 | 沒有 | 是 | 沒有 | 通常較低 | 沒有 |
| PPO | 沒有 | 沒有 | 是 | 是 | 通常較高，特別是對於網絡外護理。 | 僅適用於網絡外的索賠。 |
醫師要求
某些類型的健康保險需要您擁有初級保健醫生。 在這些健康計劃中，PCP的作用非常重要，如果您沒有從計劃清單中快速選擇計劃，計劃會為您分配PCP。 HMO和POS計劃需要PCP。
在這些計劃中，PCP是您的主要醫生，他還協調您的其他所有醫療服務。 例如，您的PCP可協調您需要的服務，如物理治療或家庭氧氣。 他或她還會協調您從專家處獲得的關懷。
因為您的PCP決定您是否需要看專科醫生或有特定類型的醫療保健服務或測試，因此在這些計劃中，您的PCP將充當控制您獲得專業醫療保健服務的看門人。
在沒有PCP要求的計劃中，獲得專業服務可能不太麻煩，但您有更多的責任協調您的護理。 EPO和PPO計劃不需要PCP。
推薦要求
一般來說，要求您擁有PCP的健康計劃也要求您在看到專家或獲得任何其他類型的非緊急醫療護理服務之前，從PCP獲得轉診。 需要轉診的是健康保險公司通過確保您確實需要查看該專家或獲得昂貴的服務或測試來控製成本的方法。
這種要求的缺點包括看到專家的時間延遲，以及是否有可能不同意你的PCP關於是否需要看專科醫生。 此外，由於PCP訪問所需的共用費用以及專家訪問，患者可能會產生額外費用。
要求的好處包括確保您正在進行正確類型的專家和專家對您的護理的協調。 如果你有很多專家，你的PCP知道每個專家正在為你做什麼，並確保專業治療不會相互衝突。
雖然HMO和POS計劃通常具有推薦要求，但傳統上要求PCP推薦的一些管理護理計劃已轉換為“開放式訪問”模式，允許成員在計劃網絡內看到專家而無需轉介。 因此，儘管管理保健計劃有一些共性，但根據自己的計劃或您正在考慮的計劃閱讀印刷版本是不可替代的。
預授權
預授權或事先授權要求意味著健康保險公司要求您在獲得該保健前獲得特定類型醫療保健服務的許可。 如果您未獲得預授權，健康計劃可拒絕為該服務付費。
健康計劃通過確保您確實需要獲得的服務來控製成本。 在計劃要求你有PCP時，該醫生主要負責確保你確實需要你獲得的服務。 不需要PCP的計劃（如EPO和PPO計劃）使用預先授權作為實現相同目標的機制：健康計劃僅支付醫療上必要的護理費用。
關於什麼類型的服務必須預先授權，計劃有所不同，但幾乎普遍要求預先授權非緊急醫院入院和手術。 許多人還需要對核磁共振或CT掃描，昂貴的處方藥以及家用氧氣和醫院病床等醫療設備進行預授權。
預授權有時會很快發生，並且在您離開醫生辦公室之前您將獲得授權。 更常見的是，它需要幾天時間。 在某些情況下，可能需要幾週時間。
網絡外護理
HMO，PPO，EPO和POS計劃都有供應商網絡。 該網絡包括醫生，醫院，實驗室和其他提供者，這些提供者與健康計劃簽有合同，或者在某些情況下由健康計劃聘用。 關於您是否會覆蓋來自不在其網絡中的提供者的醫療保健服務，計劃會有所不同。
如果您看到網絡外醫生或在網絡外實驗室完成您的血液檢測，則某些健康計劃將無法支付。 您將被困在支付整個賬單中，因為您無法使用網絡服務。 這個例外是緊急護理。 託管護理計劃將涵蓋在網絡外急診室收到的緊急護理，只要健康計劃同意護理是真正必要的並構成緊急情況（請注意，網絡外供應商仍可以為您他們收取的費用與保險公司支付的費用之間的差異）。
在其他計劃中，保險公司將支付網絡外護理費用。 但是，如果您在網絡中接受了相同的護理服務，則必須支付比您支付的費用更大的百分比 。
無論計劃設計如何，網絡外供應商都不受與您的健康保險公司之間的任何合同約束。 即使您的POS或PPO保險支付一部分費用，醫療服務提供商也可以向您收取他們的正常費用與您的保險支付的費用之間的差額。 如果他們這樣做，你有責任支付。 這就是所謂的餘額結算 ，即使在緊急情況下，它在大多數州都適用於網外護理。
成本分攤
成本分攤涉及支付部分自己的醫療保健費用 - 您與健康保險公司分擔您的醫療保健費用。 免賠額 ， 共同付款和共同保險是所有類型的成本分攤。
健康計劃在什麼類型以及需要多少成本分攤方面有所不同。 一般來說，更嚴格的健康計劃會以較低的成本分攤要求獎勵您，而更寬鬆的健康計劃則要求您通過較高的免賠額，共同保險或共付額來提取較大部分的賬單。
但隨著時間的推移，這種情況一直在變化。 在80年代和90年代，通常看到HMO根本沒有扣除。 今天，HMO計劃帶有1000美元+免賠額是常見的（在個人市場中，HMO已成為許多領域的主要計劃，並經常提供5,000美元或更高的免賠額）。
在支付一部分費用的計劃中，當您看到網絡外的醫療服務提供商時，您的現金支付費用通常會比您在網絡醫生看到的費用高出一倍（通常是兩倍）。 例如，如果您的計劃有1,000美元的免賠額，那麼它可能有2000美元的免賠額可用於網外護理。
當您脫離計劃的網絡時，您必須支付的實付費用（包括共同保險）的上限可能會高得多。 當成員尋求網絡外護理時，也意識到一些PPO和POS計劃已經切換到無限制的自付費用上，這一點也很重要。 如果消費者不知道該計劃對自付費用的限制 （按照ACA的要求）只適用於該計劃的提供商網絡，則這最終可能會非常昂貴。
歸檔索賠
如果您在網絡外獲得護理，通常您需要負責向保險公司提交索賠文件。 如果您留在網絡中，您的醫生，醫院，實驗室或其他提供商將提交任何必要的聲明。
在不包括網絡外護理的計劃中，通常沒有任何理由提出索賠，除非您在網絡外收到緊急護理，因為您的保險公司不會償還您的費用。
但是，跟踪您所支付的金額仍然很重要，因為您可以在納稅申報表中扣除醫療費用（如果這些費用超過您的收入的7.5％; 這將增加到10％的門檻截至2019年 ）。 或者，如果您有HSA，假設您沒有在您的納稅申報表中扣除您的醫療費用，您可以使用HSA的稅前資金（在當時或在任何時間或將來）償還自己（可以兩者都做不到;那將是雙重沾染）。
你的醫生如何獲得報酬
了解您的醫生如何獲得報酬可以提醒您，在哪些情況下，建議的服務比所需的要多，或者您可能需要提供更多照顧的情況。
在HMO中，醫生通常是HMO的僱員或通過稱為人頭的方法支付。 人員流動意味著醫生每月為他有義務照顧的每個HMO成員提供一定的費用。 無論該成員是否需要在當月提供服務，醫生都會為每位成員獲得相同數量的資金。
儘管支付支付系統不鼓勵不必要的訂購測試和治療，但人頭攢動的問題在於沒有多少動力來訂購必要的支付系統。 事實上，最賺錢的做法會有很多病人，但不會為他們提供任何服務。
最終，在HMO中提供必要護理的動機是一種誠實的願望，即提供良好的患者護理，通過保持HMO成員健康，公共質量和顧客滿意度排名以及不當行為訴訟威脅來降低長期成本。
在EPO和PPO中，醫生通常在每次提供服務時都會獲得報酬。 他們每天看到的病人越多，他們賺的錢就越多。 此外，醫生在每次就診時做的事情越多，或者訪問所需的更複雜的醫療決策，醫生就診的費用就越多。 這種付款安排稱為收費服務。
按費用收費安排的缺點是，它為醫生提供了財務激勵，以提供比必要的更多護理。 你需要的後續訪問越多，醫生賺的錢就越多。 另外，由於醫生的複雜診療費用更高，因此患者需要進行大量血液檢查，X光檢查和一系列長期問題並不令人驚訝。
由於人們可能得不到必要的照顧，服務費付款安排會導致醫療保健費用和醫療保險費用的上漲 。
醫療保險和醫療補助
估計有36.7％的美國人參加了Medicaid或Medicare。 這些是政府運行的健康計劃。 傳統上，政府（聯邦醫療保險，聯邦政府和州醫療補助）在登記人員接受照護時直接向醫療保健提供者直接支付費用。
但近幾十年來，醫療補助和醫療保險中的醫療保健已經開始轉向。 截至2014年，超過四分之三的醫療補助參與者參加了醫療補助計劃（具有一項或多項健康計劃的州合同;因此參加者可能會收到藍十字藍盾身份證，而不是來自州政府的身份證醫療補助計劃）。 在2017年，三分之一的醫療保險註冊人員參加了醫療保健計劃（Medicare Advantage）。
哪個最好？
這取決於你有多少限制以及願意支付多少錢。 健康計劃越是限制您的選擇自由，例如，您不需要支付網絡外護理費用，或者在您看到專家之前要求您向醫生提供轉診，那麼通常會花費更多的費用分擔費用。 計劃允許的選擇越自由，您可能為這種自由付出的代價就越多。
你的工作是找到你最舒適的平衡點。 如果你想保持低成本，並且不介意必須留在網絡中並且必須得到PCP的許可才能看到專家的限制，那麼也許HMO是適合你的。 如果您想保持低成本，但是您不得不為專家推薦，請考慮一下EPO。
如果您不介意支付更多費用（無論是每月保費還是分攤費用），PPO都可以讓您靈活地脫離網絡，並且無需推薦即可查看專家。 但是，PPO的額外工作是必須獲得保險公司的昂貴服務預授權，而且他們往往是最昂貴的選擇。
如果您購買自己的保險（而不是從您的雇主處獲得保險），您可能沒有任何PPO選擇，因為個別市場計劃已經越來越多地轉向HMO模式。 如果你從雇主那裡獲得保險，你的計劃選擇的範圍通常取決於雇主的規模。 更大的雇主傾向於提供更多的計劃選擇，而小型雇主可能只有一個可供員工接受或拒絕的計劃。
一句話來自
幾乎所有的現代健康保險計劃都是管理式的醫療保險計劃，但是供應商網絡的規模和計劃對於會員使用的要求存在很大差異。
底線：沒有完美的健康計劃類型。 每一個只是一個不同的利益與限制之間的平衡點，以及花費很多與花費較少之間的平衡點。 理解PPO，EPO，HMO和POS之間的差異是決定如何挑選最適合您和您的家人的健康保險計劃的第一步。
>來源：
> Congress.gov。 HR1 - 根據2018財政年度預算同時決議標題II和V提供對賬調整的法案 >。 制定於12/22/2017。
>加巴，查爾斯。 ACA註冊，整個美國人口的醫療保險覆蓋率突破一張圖表。 2016年3月。
> HealthCare.gov，健康保險計劃和網絡類型：HMO，PPO等。
>凱澤家庭基金會，2017年醫療保險優勢聚焦：註冊市場更新。 2017年6月。
>凱撒家庭基金會，2014年總醫療補助託管醫療註冊。