觀察指南如何工作
健康保險公司， 醫療保險和醫院一直在尋找節省資金的方法。 使用觀察指南將您分配給觀察狀態可為他們節省開支，但最終可能會讓您花費更多。
當你被送進醫院時，知道你是否被接納為住院病人或進入觀察狀態對你來說很重要。
這就是為什麼它很重要，以及要做什麼。
什麼是觀察狀態？
當你被送進醫院時，你被分配了住院狀態或觀察狀態。 如果您有嚴重的問題需要高度技術性的專業護理，則您被分配到住院患者身份。
如果您沒有足夠的生病需要住院入院，但您的病情太重，無法在您的醫生辦公室得到護理，那麼您將獲得觀察狀態。 或者，如果醫生不確定您的病情有多嚴重，您可能會被分配到觀察狀態。 如果病情加重，他們可以在醫院觀察你，讓你成為住院病人，或者如果你病情好轉，讓你回家。
我如何知道我是否被分配了觀察狀態或住院狀態？
由於觀察患者屬於門診類型，因此一些醫院為其觀察患者設有專門的觀察區或醫院翼。 但是，許多醫院將他們的觀察患者與住院患者放在同一房間。
這使您很難判斷您是住院病人還是觀察病人。 你不能認為，僅僅因為你在正規的醫院房間裡，或者在醫院的床上而不是在擔架床上，你就是住院病人。
因為你在醫院住了幾天你就是住院病人，所以你也不能假設。
雖然觀察的目的是短時間，但並不總是這樣。
我的觀察或住院狀態如何分配？
醫院和醫生不僅僅因為他們的感受而將你分配給一個或另一個狀態，因為一個狀態似乎更好，或者因為你要求被分配到一個特定的狀態。 相反，在“醫療保險福利政策手冊”中發布了國家指南，用於確定誰被分配到住院患者身份以及誰被分配到了觀察狀態。
這些指導方針模糊而復雜，每年都可能發生變化，所以大多數醫院和保險公司都使用發布標準的服務來幫助他們將指南應用於每位患者。 兩種最受歡迎的服務是McKesson的InterQual標準和Milliman護理指南。
這些住院和觀察指南通常解決兩種不同類型的標準。 第一個標準是你的疾病的嚴重程度：你是否生病需要住院？
第二個標準是您要求的服務強度：您需要的治療足夠激烈或足夠困難，以至於醫院是唯一可以安全接受治療的地方？
每個標準點都有一組非常具體的評估點，其中可能包括諸如血液檢查結果 ， X線檢查結果 ，體檢結果以及您所處理的治療類型等內容。
當你被送進醫院時，醫院的個案經理或使用情況審查護士會評估你的病例，比較你的醫生的發現，你的診斷，測試和研究的結果，以及你的指定治療與指南。 然後，他或她將使用這些指導方針來幫助您的醫生指定您的觀察狀態或住院狀態。
為什麼觀察狀態或住院狀態對我有影響？
如果您是住院病人，但是Medicare或您的健康保險公司確定您應該被分配觀察狀態，它可以拒絕支付整個住院期間的住院費用。
在醫院提出索賠之前，您可能不會發現這一情況，並且在您住院幾週甚至幾個月後，保險公司就會否認這一說法 。
實際上，醫療保險和醫療補助服務中心與各公司簽訂合同，以搜索醫療保險患者的住院記錄，努力尋找可以以觀察狀態處理的住院病人。 這發生在幾個月甚至幾年後。 然後，醫療保險收回所有支付給醫院的錢。
醫院試圖密切遵循指導原則，因為這是最容易和最普遍接受的方式來證明為什麼他們為你指定了特定的狀態。 例如，如果您的健康保險公司或Medicare拒絕您的申請，因為它確定您應該處於觀察狀態而不是住院狀態，那麼醫院將會通過顯示您遇到InterQual或Milliman指南來確認您被分配的狀態。 如果醫院不嚴格遵守指導方針，可能會導致索賠被拒。
但是，如果您被分配到觀察狀態而不是住院狀態，儘管您的保險公司可能會拒絕您的整個索賠，但您可能仍會受到財務影響。 通常，門診服務的費用份額大於住院患者費用份額。
由於觀察患者屬於某種類型的門診患者，因此他們的醫療費用屬於醫療保險B部分 ，或門診部分屬於他們的健康保險政策，而不屬於醫療保險A部分或醫療保險政策的住院部分。 門診保險覆蓋率可以高於住院保險率（如果您使用Medicare，這一點尤其如此，因為B部分有共同保險，除非您擁有Medigap計劃或Medicare優勢，否則無自付額上限）。 因此，您最終可能會為您的觀察服務支付更多的費用，而不是您為住院服務支付的費用。
如果您使用的是醫療保險，那麼如果您需要在住院後前往養老院進行康復治療 ，那麼觀察狀態最終也會讓您花費更多。 醫療保險通常在短期內為養老院提供物理治療等服務。 但是，如果您入住三天，您只能享受此優惠。 如果你有三天的觀察狀態，你將不符合資格。
這意味著您必須自己支付養老院及其康復服務的整個賬單。 你可以預計這個賬單是幾千美元。
兩午夜規則
2013年，醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）發布了一項名為“雙午夜規則”的指導，該規定有助於進一步確定哪些患者應住院接受住院治療，並將其納入Medicare A部分（住院治療），而不是B部分（門診患者）。 該規則規定，如果接受治療的醫生希望病人需要在醫院工作一段時間，至少有兩個中途時間，醫療保險A部分的護理費用可以計入費用。
2015年，CMS更新了兩條午夜規則，為逐案確定提供更大的靈活性。 新的指導方針通常仍然要求在醫療保險A部分適用之前至少跨越兩個中間地區的住院期，但他們也留有一些迴旋餘地以供醫生酌情處理。 如果醫生認為即使住院時間預計持續少於兩次，醫生仍然可以選擇將患者作為住院患者接受住院治療。
我應該爭取住院病人的狀況，還是為觀察狀態而定？
雖然這很令人沮喪，但這不是一個解決觀察狀態或爭取住院病人狀態的問題，因為這是確保您處於正確狀態並理解您的預算意味著什麼的問題。
當你真正適合觀察狀態的標準時，要求讓自己重新分配到住院狀態，看起來像是如果你的共保費用在門診護理（觀察狀態）方面更高，它可以為你節省費用，並且被分配到住院治療中是絕對有利的如果你使用的是醫療保險，那麼你需要在熟練的護理機構進行護理。 但是，請記住，如果您的健康保險公司確定您被錯誤地分配到住院病人身份，它可能會拒絕支付醫院賬單。 由於您不符合住院患者地位準則，您和醫院都不可能成功抵制這種索賠否認。
也就是說，詢問用什麼具體指導方針來決定你應該處於觀察狀態而不是住院狀態是明智的。 您可能還會問，對於同一診斷，哪種類型的治療，檢查結果或症狀可以使您符合住院條件。 此外，考慮要求與結算辦公室的人員交談，他們可以估計您的實付費用，無論您處於觀察狀態還是住院病人。
如果您病得太嚴重而無法自己做，您可以允許讓一位值得信賴的家庭成員，朋友或患者支持者為您提出這些問題，並跟進答案。
資料來源：
醫療保險和醫療補助服務中心，情況說明書：雙午夜規則，10-30-2015。