機構提供商統一賬單
UB-04統一計費表格是機構提供商用於索賠計費的白皮書標準索賠表上的紅墨水。 雖然它是由醫療保險和醫療補助中心（CMS）開發的，但它已成為所有保險公司使用的標準表格。
國家統一計費委員會和美國醫院協會設計和修改官方UB-04電子數據集的規格。
他們發布了UB-04手冊。
誰能比爾聲稱使用UB-04？
任何機構提供商都可以使用UB-04對醫療索賠進行計費。
- 社區精神衛生中心
- 全面的門診康復設施
- 關鍵進入醫院
- 終末期腎病設施
- 聯邦認證的健康中心
- 組織相容性實驗室
- 家庭健康機構
- 臨終關懷
- 醫院
- 印度衛生服務設施
- 器官採購組織
- 門診物理治療服務
- 職業治療服務
- 語言病理服務
- 宗教非醫療保健機構
- 鄉村衛生所
- 熟練的護理設施
準備UB-04的提示
要準確完整地填寫表格，請檢查以下項目：
- 與每位保險支付人核對以確定需要哪些數據。
- 確保所有數據在正確的字段中正確和準確地輸入。
- 大多數住院和門診服務說明都是一樣的。 有關具體詳情，請參閱統一結算指南。
- 輸入保險信息，包括患者姓名的名稱，完全按照保險卡上的名稱顯示。
- 必要時使用修正符使用正確的診斷代碼 （ICD-9或ICD -10 ）和程序代碼（CPT / HCPCS）。
- 僅使用服務設施位置字段的物理地址。
- 不要忘記在指明的地方包括NPI信息。
有關更詳細的說明，請訪問www.cms.gov或www.nubc.org
UB-04的領域
UB-04上有81個字段或行，稱為表單定位符或“FL”。 每個表單定位器都有獨特的用途。
- 表單定位器1賬單提供商名稱，街道地址，城市，州，郵編，電話，傳真和國家代碼
- 表單定位器2帳單提供商的付款地址，城市，州，郵政編碼和ID（如果與字段1不同）
- 表格定位器3您的設施的患者控制號碼和醫療記錄號碼
- 表格定位器4票據類型（TOB）根據國家統一計費委員會指導原則，這是一個從零開始的四位數代碼。
- 表單定位器5您的設施的聯邦稅號
- 表單定位器6索賠所涵蓋的服務的日期和日期，採用MMDDYY格式。
- 表單定位器7 未使用
- 表格定位器8患者姓名，格式為Last，First
- 表單定位器9患者街道地址，城市，州，郵政編碼和國家代碼
- 表格定位器10 MMDDCCYY格式的患者生日
- 表格定位器11患者性別 - M，F或U
- 表單定位器12以MMDDCCYY格式輸入日期
- 表格定位器13使用兩位數代碼的入場時間從午夜十二點到十一點二十三
- 表格定位14訪問類型：緊急情況1，緊急情況2，選擇性3，新生兒4，創傷5，無法獲得的信息9。
- 表格定位器15起點（入場來源）
- 表單定位器16按照與第13行相同的格式排放小時。
- 表單定位器17使用NUBC手冊中的兩位數代碼排出狀態。
- 表格定位器18-28使用NUBC手冊中的兩位數代碼進行最多11次出現的條件代碼。
- 表格定位器29事故狀態（如果適用）兩位數的州代碼
- 表單定位器30 未使用
- 表格定位器31-34使用NUBC手冊代碼的發生代碼和日期
- 表單定位符35-36 MMDDYY格式的發生跨度代碼和日期
- 表單定位器37 未使用
- 表單定位器38責任方名稱和地址
- 表單定位器39-41 NUBC手冊中特殊情況的值代碼和金額
- 表單定位器42 NUBC手冊中的收入代碼
- 表單定位器43收入代碼說明，調查性設備免除（IDE）編號或醫療補助藥品折扣NDC（國家藥品代碼）
- 表格定位器44 HCPCS （醫療保健通用程序編碼系統），住宿費率，HIPPS（健康保險預期支付系統）費率代碼
- 表單定位器45服務日期
- 表單定位器46服務單元
- 表單定位器47總費用
- 表單定位器48非覆蓋費用
- 表單定位器49 Page_of_和創建日期
- 表格定位器50付款人識別（a）小學，（b）中學和（c）第三專業
- 表格定位51健康計劃ID（a）小學，（b）中學，和（c）大學
- 表格定位器52信息發布（a）小學，（b）中學和（c）大學
- 表格定位器53福利分配（a）小學，（b）中學和（c）大學
- 表格定位器54先前付款（a）小學，（b）中學和（c）大學
- 表格定位器55預計到期金額（a）小學，（b）中學和（c）大學
- 表單定位器56賬單提供商國家提供商標識符（NPI）
- 表格定位器57其他提供者ID（a）小學，（b）中學和（c）大學
- 表格定位器58被保險人的姓名（a）小學，（b）中學和（c）大學
- 表格定位59病人關係（a）小學，（b）中學，和（c）第三專業
- 表格定位器60被保險人的唯一ID（a）小學，（b）中學和（c）大學
- 表格定位器61保險組織名稱（a）小學，（b）中學和（c）大學
- 表格定位器62保險組號碼（a）小學，（b）中學和（c）大學
- 表格定位器63治療授權代碼（a）小學，（b）中學和（c）第三專業
- 表格定位器64文件控制編號也稱為內部控制編號（a）小學，（b）中學和（c）第三級
- 表格定位器65被保險人的雇主名稱（a）小學，（b）中學和（c）大學
- 表單定位器66診斷代碼（ICD）
- 表格定位器67原則診斷代碼，其他診斷和入院（POA）指標中的現狀
- 表單定位器68 未使用
- 表單定位器69允許診斷代碼
- 表單定位器70訪問代碼的病人原因
- 表格定位器71預期支付系統（PPS）代碼
- 表格定位器72傷害代碼和POA指示符的外部原因
- 表單定位器73 未使用
- 表單定位器74其他程序代碼和日期
- 表格定位器75 未使用
- 表單定位器76參加提供商NPI，ID，限定詞，以及最後名字和名字
- 表格定位器77經營醫師NPI，身份證，限定詞，姓氏和名字
- 表格定位器78其他提供者NPI，ID，限定符，以及最後名字和名字
- 表單定位器79其他提供商NPI，ID，限定詞，以及最後名字和名字
- 表單定位器80備註
- 表單定位器81分類代碼和限定符