經皮起搏比看起來更難。
在症狀性心動過緩的緊急治療中最大的一個怪病是傾向於跳過阿托品並直接跳到外部起搏。 這是醫護人員的常見選擇。 這種想法是，阿托品會導致氧氣需求增加，從而給心肌造成不必要的壓力，並可能導致心肌梗塞 。
相反，這個想法是，使用經皮起搏提高心率而沒有阿托品的不良影響。
沒有深入討論這是否是合適的選擇，重要的是要認識到使用外部經皮起搏的缺陷。 這遠非萬能藥。 這是一種高敏感度，低頻率的程序，會給突發事件帶來更多混亂。 為了讓病人適應症狀性心動過緩，必須確保他完全了解外部經皮起搏器的機制和臨床使用。
起搏史
首先，只要人類的心臟一直存在，心臟起搏器就已經存在。 它有自己的天然心臟起搏器 ，如果有必要，每個心肌細胞都可以發揮這種作用，但是自1700年代後期以來，儘管在青蛙身上，使用電力來引發心臟收縮已經存在。
治療起搏器在20世紀中期臨床上出現，自那以後變得越來越小巧。 有植入式起搏器用於慢性心律失常患者。 自1985年以來，使用經皮外置式心臟起搏器（使用嵌入貼劑的電極）已用於醫院內外。
機器
有幾種品牌和型號的經皮外置式心臟起搏器，但它們都遵循相同的基本設計。 至少可以連接一個基本的，連續的單視圖心電圖（ECG）的心臟監護儀與帶有兩個電極的起搏器配對。 電極通常嵌入一次性預膠化粘合劑墊中。 在大多數現代模型中，心臟起搏器部分和電極墊作為除顫器 。
其中大部分還配備了打印機來記錄患者的心電圖節律以及任何對其進行步調或除顫的嘗試。 許多設備能夠進行其他生命體徵監測，例如非侵入性血壓（NIBP）， 脈搏血氧儀 ，呼氣末二氧化碳圖等。我們可以使用這些其他生命體徵來幫助識別正確的起搏。 稍後更多。
經皮起搏器有兩個變量，護理人員必須控制：電脈衝的強度和每分鐘的脈衝率。 價格是不言自明的。 這是一種症狀性心動過緩的治療方法，因此速度設置應該快於患者的心律失常。 通常我們每分鐘拍攝數量約為80。 這因地區而異，因此請務必與您的醫療主管聯繫，以獲取正確的起搏速度指導。
電脈衝強度是以毫安（ 毫安為那些知道的）。 它需要最少量的能量來突破患者的閾值來引發收縮。 對於每一位患者而言，這個閾值是不同的，使用經皮起搏器最常見的錯誤是不能提高足夠的能量。 為了使事情變得更加複雜，心臟和實際心臟肌肉的傳導路徑有不同的閾值，這意味著ECG可能看起來像起搏器在工作，但心臟肌肉實際上沒有反應。
連接設備
每個模型都是不同的，每個看護者都花時間熟悉自己將在現場使用的設備，這一點非常重要。 話雖如此，這些程序在多個品牌中非常相似。
起搏器墊必須與監測電極一起連接。 當經皮式心臟起搏器和除顫器是獨立的裝置時，如果心臟驟停，起搏器護墊必須放置在除顫器電極板的旁邊，這與患者的心臟傳導系統一起玩耍時是合理的問題。 現在大多數經皮心臟起搏器都是作為除顫器使用的，但這些貼片通常在兩種用途中放置相同。 再次遵循製造商的指示。
患者必須連接到心臟監護儀。 這個很重要。 對於那些熟悉大多數手動心臟去纖顫器工作方式的人來說，假定起搏器電極（起搏器墊）也能夠監測患者的心律是常見的錯誤。 這就是除顫器的工作原理，但除顫器發出一次電擊，然後返回監聽節奏。 經皮心臟起搏器不斷提供衝動，並且沒有機會通過起搏器墊監控任何事情。
確保心電監護儀設置為通過監測電極讀取導聯，而不是通過起搏器墊。 由於組合式除顫器/起搏器為兩種電療法使用相同的貼片，所以很容易將其錯誤地設置。 如果設置為通過電極片讀取，則嘗試進行起搏時，許多設備根本無法工作。
給病人起搏
一旦設備正確應用並激活，尋找ECG追踪中的起搏器尖峰。 一旦我們有了，那是時候讓患者放慢腳步了：
- 將比率設置為所需的每分鐘節拍。 大多數設備默認的速率在70-80之間，但速度可由護理人員調整。
- 增加能量級別，直到脈衝觸發QRS複合體，這被稱為捕獲 。 心電圖監護儀將顯示每個脈衝的固體峰值，當每個尖脈衝立即跟隨QRS波群時，將實現捕捉（見上圖）。
- 感受橈動脈脈搏。 每個QRS波群都必須有一個徑向脈衝，否則這種情況不起作用。 如果患者沒有灌注橈動脈脈搏，則血壓仍然太低而無法持續。
- 將能量提高10毫安以上。 這減少了未來丟失捕獲的可能性。
一旦起搏器正在工作並且患者病情正在改善，請考慮鎮靜。 這件事情很瘋狂。 每個衝動都會有很多骨骼肌收縮胸壁。 患者可以耐受幾分鐘，但不會太長時間。 如果將其應用於野外，那麼在更多侵入性（並且痛苦較小）可以代替經皮起搏器之前，患者仍然必須運送到醫院。
經皮起搏的缺陷
三個詞：捕獲！ 捕獲！ 捕獲！ 我在院外經皮起搏器應用中見過的最常見的錯誤是未能捕捉到。 最大的原因是誤讀心電圖並認為發生了捕獲。
當起搏器峰值似乎正好在QRS波群之前時，似乎該裝置正在幫助（見上圖）。 有幾個指標可以幫助避免這個錯誤：
- 將預先準備的節奏與照顧者認為的“節奏”節奏進行比較。 真正的捕獲將顯示QRS複合波的不同形成，因為衝動的焦點來自不同的地方（胸部上的巨大斑塊與心臟一樣大，而不是沿心臟傳導通路的某個精確位置）。 如果QRS的形成沒有改變，捕獲是不太可能的。
- 如果起搏器峰值超過QRS波群，我們還沒有實現捕獲。 在上圖中，有三個尖峰，但是在沒有捕獲的條帶部分只有兩個QRS複合波。
- 如果起搏器尖峰與QRS波群距離可變，則無法採集。
- 如果成人患者的能量低於40毫安，那麼捕獲就不太可能發生。 大多數患者的閾值高於此水平。 把它變成一個缺口。 大多數設備以5或10毫安的增量增加能量。
每個秒殺的QRS; 找到了！ 我們抓住了！
不是那麼快......我們有這樣的脈搏嗎？ 在ECG上識別電捕獲，但通過生命體徵評估物理捕獲。 我看到的第二個最常見的錯誤是未能確認物理捕獲。 尋找這些跡象：
- 每個QRS的徑向脈衝是最好的指標。 這告訴照顧者，每個心臟收縮正在達到至少80-90mmHg的收縮壓。
- 對於困難患者來說，要看脈搏血氧飽和度波形。 如果波形符合QRS頻率（ 必須是設備上設置的頻率），或者我們沒有真正捕獲 - 那麼我們知道心臟正在與每個QRS收縮。 用血壓來觀察壓力是否可持續。 如果它很低，液體推注可能有助於糾正問題。 一定要諮詢醫療方向。
避免使用頸動脈脈搏作為物理捕獲的指標。 經皮起搏伴隨的骨骼肌收縮使得確定頸動脈脈動非常困難。 他們在那裡，但也許不如起搏器快，這是首先檢查脈搏的全部原因。
最後，治療疼痛。 至少有一例患者在起搏器墊持續燒傷，患者幾乎普遍抱怨經皮膚起搏對骨骼肌刺激引起的疼痛。
>來源：
> Bocka，J.（1989）。 外部經皮心臟起搏器。 Annals Of Emergency Medicine ， 18 （12），1280-1286。 DOI：10.1016 / s0196-0644（89）80259-8
> Muschart，X.（2014）。 燒傷活著：經皮心臟刺激的並發症。 重症護理 ， 18 （6）。 DOI：10.1186 / s13054-014-0622-X