Empagliflozin是否患有腎病的突破性糖尿病患者正在等待
當談到治療糖尿病腎病和降低腎功能衰竭的風險（需要透析或腎移植 ）時，我們並不是每天都會聽到有關諸如“聖杯”，“遊戲轉換器”，“專業術語”突破“等等。那麼，我們可能真的處於藥物中罕見的時刻之一，因為藥物已經顯示出足以證明這些標籤合理的結果。
有一種用於控製糖尿病的藥物，一種叫empagliflozin （也被其品牌Jardiance所知）。 然而，為了解依帕列淨在預防腎衰竭中的潛在作用，了解一些背景知識是至關重要的。
為什麼糖尿病對腎臟有害
在大多數發達國家，糖尿病是造成腎病和腎衰竭的最大原因。 其發病率繼續上升，但其影響仍然構成公共衛生的噩夢。 這是一種沉默的疾病，在患者開始發生並發症之前，這種疾病很容易被忽視。
腎臟並不是這種疾病破壞的唯一器官。 由於糖尿病會損害血管，因此在技術上，每個器官都是公平的遊戲。 根據所涉及的血管的大小，糖尿病引起的血管疾病傳統上被分成微血管 （例如，
糖尿病性視網膜病變，腎臟疾病或糖尿病性腎病等）和大血管並發症（例如導致心髒病發作風險增加的冠心病，腦血管中的腦血管疾病增加中風的風險等）。
鑑於上述情況，任何時候在糖尿病管理領域取得突破都是值得關注的，這是可以理解的。
醫生和患者屏息呼吸等待好消息。 新藥是否會降低糖尿病相關死亡的風險？ 心髒病發作或中風怎麼樣？ 也許降低糖尿病腎衰竭的風險？
或者， 通常情況下 ，如果改善的糖尿病控制不能轉化為患者更好的臨床結果，這是否會是一個令人沮喪的結論？ 事實上，有些研究報導某些糖尿病藥物的死亡/疾病風險較高。 正是由於這種看似兩分法，FDA現在要求所有新的口服糖尿病藥物製造商證明其新藥不會加重心臟和血管疾病的風險。
新藥可以改善糖尿病和相關的腎臟疾病嗎？
過去十年來，已經有一些全新的藥物被批准用於控製糖尿病。 一些例子是：
- GLP-1激動劑可增加胰腺的胰島素釋放
- DPP-4抑製劑延長GLP-1的作用，因此間接產生與上述相同的作用
- SGLT-2抑製劑可防止腎臟中的葡萄糖（糖）重吸收。 這些藥物是本文討論的重點
DDP SGLT-2抑製劑如何影響腎臟？
SGLT代表鈉 - 葡萄糖協同轉運蛋白。
簡而言之，它是一種參與運輸腎臟內兩種物質，從尿液到血液的蛋白質。 其中一種是鈉，另一種是葡萄糖，其本質上“搭載”鈉的運輸。 數字“2”是指在腎臟排水系統中發現的特定類型的蛋白質，稱為“近端小管”。 還有一個SGLT-1，但只負責該運輸的一小部分）。
分子生物學背景有助於理解為什麼內分泌學和腎臟學領域正在對這些新藥SGLT-2抑製劑進行研究。
現在我們知道SGLT-2的作用了，如果要“阻止”這種蛋白質的作用，可能會更容易理解會發生什麼 。 腎臟將不再能夠吸收已經過濾進入尿液的葡萄糖（這是它通常所做的），並且基本上使糖/葡萄糖一直進入廁所 。 這意味著你的血液中保留了更少的葡萄糖，也許更好的控制了糖尿病。
本文討論的藥物是empagliflozin（Jardiance），一種經FDA批准用於治療2型糖尿病的SGLT-2抑製劑。 雖然一些較新的糖尿病藥物伴隨著光滑的營銷讚揚其益處，但與傳統藥物相比，許多試驗未能顯示使用這些新藥治療的較難臨床結果（例如心髒病發作或中風風險改善）的風險降低用於控製糖尿病。 然而，對於一種改變，當一種新的藥物實際上顯示出減少心髒病發作，中風或腎衰竭的強烈承諾時，它肯定會成為關注的中心。
糖尿病腎病的傳統治療
不幸的是，在過去的二十年裡，我們在改善糖尿病腎病患者的治療方面沒有取得任何重大進展。 目前的治療標準基本上取決於一般干預措施，如控制血壓，或減少尿液中的蛋白質丟失（使用稱為ACE抑製劑或血管緊張素受體阻斷劑的藥物）。 我們可能會將這些干預措施與其他目標結合起來，如增加血液中的鹼性水平，控制好糖尿病以及降低尿酸水平。 然而，在許多情況下，這些干預措施可能不足以對患者發展為腎衰竭的機會產生有意義的影響。
Empagliflozin能否成為治療糖尿病腎病的奇蹟？
有理由相信empagliflozin可能打破過去二十年令人沮喪的“治療惰性”。 Empagliflozin在2015年底首次在糖尿病管理現場爆發，當時所謂的EMPA-REG試驗結果顯示，它對減少心血管死亡，非致命性心髒病發作和中風具有顯著作用。 這些結果後來在新英格蘭醫學雜誌上發表。
該研究本身是一項巨大的試驗，涉及多個中心的42個國家的7000多名糖尿病患者。 值得注意的是，超過80％的參與者已經接受了糖尿病腎病的標準治療（其中80％以上是ACEI或血管緊張素受體阻滯劑）。 幾乎所有患者都有心血管疾病的高風險。 審判的規模是增加結論可信度的因素之一。
鑑於這些令人振奮的結果，進一步分析empagliflozin對腎病發展和惡化的影響。 這導致了2016年6月發表的第二篇文章，重點介紹了該藥對腎臟的作用。 具體而言，該分析研究了腎功能惡化的速度（在患者中而不是在藥物上）。 這是通過測量尿液中肌酸酐水平的惡化或蛋白質損失來完成的。 最終結果表明，心血管疾病高風險和服用empagliflozin（添加到“標準護理”）的糖尿病腎病患者的腎功能下降速度可能明顯慢於沒有這種情況的患者。 服用這種藥物的患者也有較好的血糖控制，以及較低的血壓，腰圍，體重和尿酸水平。
不利影響和未答复的問題
任何時候，一種藥物被稱為“遊戲改變者”，通常是一個好主意，退一步看健康的科學懷疑態度。 也許問一些關於其功效的問題？ 以下是目前仍需要可靠回答的一些問題：
- empagliflozin有什麼獨特之處嗎？ 我們是否會看到屬於同一類藥物的其他藥物（SGLT-2抑製劑，例如canagliflozin，達格列淨）具有相同的益處？
- 據說服用empagliflozin的患者血壓或體重下降的結果是否是真正的好處？
- 更好的血糖控制能否解釋empagliflozin的優越性？
上述問題確實引發了過度承諾和炒作的幽靈。 如果我們可以使用現有的藥物和生活方式調整來拍攝更好的血糖/血壓控制（想想像二甲雙胍+賴諾普利+飲食/運動） ？ 這會給我們同樣的壓力，可能成本更低嗎？ 這些和更多的問題將是未來幾年的研究主題。
最後，記住empagliflozin在試驗中報告的不良反應，其中一些是：
- 生殖器感染
- 尿膿毒症
- 雖然empagliflozin試驗沒有報告，但FDA最近發布了一個警告，說明使用其“堂兄弟”（canagliflozin，dapagliflozin）會導致腎臟損害的風險，
為患者提供的回家信息
- 這兩項試驗的結果（關於empagliflozin對心臟，血管和腎臟疾病風險的影響）在幾個月內發表，無疑令人印象深刻，但可能需要進一步驗證。
- 研究表明，empagliflozin可以降低心血管疾病高風險2型糖尿病患者接受標準糖尿病治療時心髒病發作，中風和死亡的風險。
- Empagliflozin可能可以減緩高風險糖尿病患者腎功能不可避免的下降。 我們仍然不完全知道這是否是由於對血糖（血糖）控制以外的腎臟有保護作用。
- 如果結果在進一步的試驗中得到驗證，也許第一次，我們可能能夠通過目前用於治療糖尿病腎病（如血壓和糖控制）的通用乾預措施。 這實際上可以為患者提供一些可以切實減少結束透析的機會。
希望這些新的發展/突破不僅僅是“初學者的運氣”，就像過去其他藥物治療糖尿病腎病一樣（Bardoxolone就是這種情況）。 自從兩次審判公佈後，我看到媒體界不平衡的文章數量令人失望，接近誇張。 在新英格蘭醫學雜誌上發表的一篇社論引用了我們迄今為止所了解的內容：
......“我們留下的差異看起來令人鼓舞，但在糖尿病管理方面並非”本壘打“。未來幾年，控制性和比較性的有效性試驗將新藥與老藥進行統一結合可能有助於為數百萬生命受2型糖尿病影響的人們制定更有效的治療計劃“。
> 來源：
> Empagliflozin和2型糖尿病中腎病的進展.Wanner C等人; EMPA-REG OUTCOME調查員。 N Engl J Med。 2016年6月14日
> Empagliflozin，心血管結果和2型糖尿病的死亡率。 Zinman B等人; EMPA-REG研究結果Investigators.N Engl J Med.2015 Nov 26