甜甜圈漏洞或覆蓋率差距是Medicare D部分處方藥利益中最具爭議的部分之一，也是許多參與D部分藥物計劃的人所關心的部分。 好消息是，它正在穩步萎縮，到2020年，當你遇到免稅額時（如果有的話），你將支付相同的25％藥品。
擊中甜甜圈洞
儘管所有處方藥計劃都必須解釋其文獻和廣告中的覆蓋率差距，但是當許多參與者突然從共同付款中付款或支付25％的藥物費用以支付更大比例的進入環孔。
然而，並非每個Medicare的人都會進入保險範圍，如果您有資格獲得額外的醫療保險D部分費用支持，您也不會陷入甜甜圈的困境。
甜甜圈的工作原理
這是Medicare在2018年要求的標準D部分藥物處方計劃：
- 如果您加入Medicare處方藥計劃，您可能需要支付最初的405美元藥費，具體取決於您的計劃。 這被稱為免賠額 。 有些計劃沒有免賠額。
- 在首次覆蓋階段（假設計劃有免賠額後），您支付共付或共同保險費 ，您的D部分藥品計劃支付每種涵蓋藥物的份額，直至您的總額（包括您的免賠額）達到$ 3,750。
- 一旦你和你的D部分藥物計劃花費了3,750美元用於保障藥物，你就會陷入甜甜圈的窟窿中（因為你的計劃支付的數額也會計算在內，你不會親自花這麼多錢在自費藥物上到達甜甜圈孔時的成本）。 在2011年之前，您必須在甜甜圈洞處支付處方藥的全部費用。 然而，從2011年開始，當參與者在甜甜圈洞中時，藥品價格開始適用。 在2018年，您在甜甜圈洞中花費不超過35％的覆蓋品牌處方藥費用，以及覆蓋仿製藥品費用的44％。
- 甜甜圈洞繼續存在，直到您的總支出成本達到5,000美元。 這種年度自費消費金額包括您的年度免賠額， 共付額和共同保險金額 ， 還包括製造商在保費差距期間獲得的藥品折扣 （所以儘管您支付了品牌成本的35％在2018年在甜甜圈洞裡的名牌藥物中，85％的藥物成本計入您的實際支出中，幫助您盡快脫離甜甜圈洞）。
- 當您的藥物支出達到5,000美元時，覆蓋率差距就會結束，您的藥物計劃將在本年的剩餘時間支付涵蓋藥物的大部分費用。 然後，您將負責一小筆共付（3.35美元或8.35美元，取決於該藥物是通用/首選品牌名稱還是非首選品牌名稱）還是共同保險（費用的5％），以較高者為準。 當你只支付很小一部分藥物費用時，這個級別被稱為災難性覆蓋率 。
上述費用僅包括處方藥的費用。 他們不包括您為處方藥計劃支付的每月保費。
根據您的計劃，覆蓋範圍可能會有所不同
理解您的D部分處方藥計劃可能與標準醫療保險計劃有所不同，這一點很重要，只有當計劃為您提供更好的利益時。 例如，您的計劃可以消除或減少免賠額。 而且您的計劃可以支付覆蓋範圍內的通用或首選品牌藥物。
衛生改革和醫療保險D部分
2010年3月23日簽署的“ 負擔得起醫療法案”第3301條對醫療保險D部分進行了修改，以減少您在到達甜甜圈洞時的實際費用，其中包括：
- 在2010年，如果你的保險缺口有支出，你應該從Medicare收到250美元的退款。
- 從2011年開始，如果您到達甜甜圈洞，您將獲得名牌藥物總成本50％的折扣。
- 從2012年開始，聯邦醫療保險開始對品牌藥和非專利藥的成本進行額外折扣。 截至2018年，您在甜甜圈洞中花費了35％的品牌藥費，以及仿製藥費用的44％。
到2020年，不用支付100％的處方藥費用，無論是品牌還是通用藥品，您的責任將達到25％。
醫療保險D部分示例
為了更好地了解多少處方藥可能會使您花費在醫療保險D上，以下是一些示例：
查理史密斯
查理史密斯需要服用三種藥物來治療他的高血壓和高膽固醇。 這些藥物將在2018年花費約1,200美元。查理正在轉向醫療保險處方藥計劃，該計劃的保費較低，並提供標準的醫療保險藥物福利，包括在甜甜圈洞中免稅和無藥物保險。
這是他的處方藥在他選擇的計劃中將花費的成本：
- 查利將支付405美元的免賠額。
- 然後，他將支付剩餘的795美元藥費（$ 1200 - $ 405 = 795美元）的25％（共同保險）。 在初始保險期間，他額外的自費成本將為199美元 。 （795美元x 25％= 199美元）。
- 由於Charley沒有達到3,750美元的初始保障限額，他不會進入甜甜圈洞。
根據他的Medicare D部計劃，Charley的總預計年度現款處方藥費用將為405美元（可扣除額）+ 199美元（他的25％的藥品保障比例）= 604美元（外加Medicare D部分計劃的每月保費） 。
瑪麗瓊斯
瑪麗瓊斯服用三種藥物治療2型糖尿病，高血壓和高膽固醇 - 所有品牌藥物。 這些藥物將在2018年花費約4,500美元。瑪麗加入了醫療保險處方藥計劃，該計劃提供了標準的醫療保險 藥物利益 ，包括免稅額和甜甜圈洞中的普通藥物的覆蓋範圍。
這是她的處方藥在她選擇的計劃中將花費的成本：
- 瑪麗將支付405美元的免稅額。
- 然後，她將支付其藥物費用的25％，用於下一個價值3,345美元的藥物（即3,750美元的上限減去405美元的免賠額），直到她達到覆蓋率的差距。 她在初始保險期內的額外費用將約為836美元 （因為3345美元的25％= 836.25美元）。
- 由於瑪麗的藥物消費達到3,750美元（405美元+ 3,345美元= 3,750美元），她將進入甜甜圈洞。 在2011年之前，Mary在這一點上將承擔100％的費用。 然而，由於所有瑪麗的藥物都是品牌名稱，她在甜甜圈洞裡只需支付約35％的藥品費用。 在她離開甜甜圈洞之前，她需要再花費1,250美元的藥費，但是她自己的成本（藥品成本的35％）和藥品製造商提供的50％折扣都將達到1,250美元。 因此，雖然這將花費大約1,470美元的藥品總費用（1,250美元除以85％），但瑪麗只需在自己的口袋裡支付約515美元（在1470美元中的35％）。
瑪麗的Medicare D部計劃年度總預計年度現金支付處方藥費用為405美元（可扣除）+ 836美元（她在甜甜圈洞前她的藥物保險費的25％）+ 515美元（她必須在甜甜圈洞裡付款）= 1,756美元（加上她的Medicare D部分計劃的每月保費）。
>來源：
> Medicare.gov。 覆蓋差距的成本。
> Medicare.gov。 2020年將實現更多的藥物節約。
> Medicare.gov。 節省藥物成本。
> Medicare.gov。 藥物計劃年度扣除額。
>美國。 眾議院。 “患者保護和可負擔醫療法” 第 3301條 。 於2010年3月23日制定。