醫療改革將變為立法，執行還是兩者？
1月20日，就職典禮後的數小時內，特朗普總統簽署了一項行政命令，目的是“盡量減輕”負擔得起醫療法案“的經濟負擔。” 行政命令指出，特朗普政府正在尋求撤銷ACA，但與此同時，特朗普希望聯邦機構在執行ACA條款時盡可能靈活和寬鬆。
指示聯邦機構“放棄，推遲，豁免或延遲執行”任何可能給國家或個人，家庭，醫療服務提供者，健康保險公司，患者，接受者帶來財務或監管負擔的任何ACA條款醫療保健服務的購買者，醫療設備，產品或藥物的製造商“ - 基本上任何人都參與了醫療保健系統。
此外，行政命令還指示聯邦機構為希望實施其獨特的醫療保健計劃和醫療保健改革的國家“提供更大的靈活性”。
這一切意味著什麼？
儘管ACA本身長達近千頁，但聯邦法規有數千頁 - 主要來自CMS / HHS和國稅局 - 解釋和澄清了法律的各個部分，並在需要時制定了指導。
ACA類艱苦豁免詳情中的某些部分以及被認為是預防性護理的具體 細節 -需要額外的聯邦法規才能在事後得出詳細信息（例如，這就是為什麼沒有針對具體婦女的預防性護理直到2011年，儘管ACA於2010年頒布）。
改變ACA本身需要國會的行為。 但是，改變聯邦機構實施的法規只需要新的聯邦法規。然而，它不像筆的筆觸那麼簡單。 自20世紀40年代以來一直實施的“行政程序法”管轄聯邦機構如何頒布規則。
對於HHS規則，發布規則草案，然後需要公眾評議期。 在公眾意見徵詢期結束時，HHS根據公眾意見作出決定，然後發布最終法規，包括他們收到的意見的詳細信息以及他們對這些意見的回應。 因此，新法規不會在一夜之間發生（儘管值得注意的是，特朗普政府的規章制定流程的處理方式也可能會發生變化）。
但基本上，特朗普政府正告訴聯邦機構盡可能寬鬆地執行ACA規定，從而導致稅收，處罰或其他負擔。 這一行政命令引起的主要問題是個別任務和國家以特定國家方式處理醫療改革的靈活性。
個人授權
個人授權要求大多數美國人在提交納稅申報表時要維持醫療保險或面臨罰款。
但是這項任務有很多豁免 。 其中一些在ACA的案文中有明確的定義，但其他一些 - 特別是符合豁免條件的具體細節 - 則由HHS決定。
根據特朗普政府，衛生與公眾服務部可以選擇擴大豁免條件的資格，讓更多的人無需面對稅收懲罰就可以無保險地參加（當然，不參加保險會帶來很大的風險，超過稅收罰款;如果您沒有保險並需要醫療護理，您可以自行申請醫療費用，並且除了急診室需要提供的基本評估/穩定性外，您可能無法獲得護理）。
如果在不久的將來取消個人授權（ 通過立法 ）或放鬆（通過行政命令引發的監管行動）， 個人健康保險市場可能會不穩定 。 到2018年，房價可能會大幅攀升，更多的航空公司可能會選擇完全退出個人市場。
但在特朗普的任期內儘早廢除或放寬個人職責將履行他為擺脫ACA（奧巴馬醫改）所做的競選承諾的一部分，並會吸引那些不喜歡個人任務的人。 為了澄清，雖然個人授權當然是ACA中較不受歡迎的規定之一，但它是醫療保險體系的重要組成部分，它為ACA也要求的預先存在的條件提供覆蓋。 如果沒有某種方式來確保人們在健康狀況下仍然得到保障，而不是等到他們生病登記，那麼您無法覆蓋原有的條件。
國家在醫療改革中的靈活性
根據ACA，各國已經具有一定的靈活性：1332豁免允許各國採取創新方法來實施ACA，只要他們遵守ACA中製定的各種指導方針。 夏威夷最近獲得了1332的豁免，允許該州避免建立小型商業健康保險交易所，因為夏威夷已經擁有由州政府強制的雇主贊助的健康保險體系。
並且有幾個州已經使用1115個豁免來實施Medicaid擴展，其修改與ACA中要求的Medicaid擴展不同。 但根據奧巴馬政府，CMS拒絕允許一些1115豁免提案中所要求的更保守傾向的規定。
例如，一些州已經提出了一項工作要求，要求健全的成年人有資格獲得擴大的醫療補助（意味著他們必須在工作中積極參與求職，在學校/工作培訓或照顧受撫養子女為了獲得醫療補助福利）。 在任何情況下，CMS都拒絕這樣的提案，並且只允許包括志願工作培訓計劃。 但根據特朗普政府，我們可以看到各州選擇擴大醫療補助（從而獲得額外的聯邦資金為他們的州醫療補助計劃）與CMS批准的工作要求。
這只是一個例子; 共和黨州立法機構與奧巴馬政府發生衝突的醫療改革有許多方面，特朗普的行政命令為他們提供了更明確的途徑，以自己的方式實施改革。 明尼蘇達州眾議院於2017年1月通過了立法，允許醫療保險公司出售沒有各種涵蓋福利的計劃，這些計劃目前屬於強制性基本健康福利的保護範圍。 明尼蘇達州參議院否決了該立法的部分內容，但沒有實施。 但是如果類似的立法將會由其他國家實施（假設ACA本身並未被廢除），各州將需要1332的豁免才能實施。 奧巴馬政府永遠不會放棄這樣的放棄，但特朗普政府更有可能這樣做。
這裡值得注意的是，在特朗普政府下，醫療補助本身的結構很可能會發生變化，並最終由ACA替代立法。 共和黨立法者正在推動改變計劃，以阻止贈款或人均撥款，而不是聯邦政府用於資助醫療補助計劃的現行開放式配對承諾。
接下來發生什麼？
就醫療改革的未來而言，幾乎所有事情都還處於空白狀態。 目前正在由四個國會委員會起草ACA廢止立法。 議員們還沒有圍繞替代人員進行聯合，儘管桌面上有很多提案（包括2017年立法會議新近採用的一些提案，如卡西迪 - 柯林斯法案）。
來自特朗普政府的信息相對較少，而且就行政命令的執行方式而言有些矛盾，但現在大多數特朗普的內閣提名人已經得到確認，與行政命令有關的監管行動可能即將出台。
一些州將自己掌握事情，通過法律來保持ACA的某些方面，無論聯邦一級的變化如何。 例如，在特朗普簽署行政命令後的第二天，紐約宣布了國家法規，以保護免費避孕藥的使用以及國家規定的健康計劃的醫療必要墮胎。
目前，您的健康保險或健康保險規則沒有任何變化。 ACA仍然存在，您仍然需要維持保險，醫療保險計劃不能使用醫療保險或將原有條件的保險範圍排除在外，並且保費補貼 （即保費稅抵免）仍可用於交易所，以幫助您承擔保險賠償。
>來源：
>醫療保險和醫療補助服務中心，消費者信息和保險監督中心。 第1332節：國家創新豁免。
>康奈爾大學法學院，法律信息研究所。 5美國代碼管理程序。
> HealthCare.gov。 閱讀平價醫療法案。 “負擔得起的醫療行為與和解法”的全文。
> Medicaid.gov。 關於第1115部分豁免。
>白宮辦公室新聞秘書。 行政命令最大限度地減少待付廢除的可負擔醫療法案的經濟負擔。