這比廢除和替換最終重合更複雜
當唐納德特朗普在2016年11月贏得總統選舉時， 美國醫療保險的未來突然非常失控 - 當人們開始習慣“平價醫療法案”（又名奧巴馬醫院）時。
毫無疑問，在過去幾年中，ACA的實施有很多的顛簸，但到2016年底它已經成熟。
個人市場（ 場內和場外 ）的第四次公開報名期正在進行中。 雇主正在進入第二年或第三年（取決於他們的規模）符合ACA的雇主要求 。 個人對納稅申報表的健康保險覆蓋範圍已經習以為常，並且對於年內沒有保險的人可能會受到懲罰 。
人們已經習慣了這樣一個事實，即既有條件在申請健康保險時不再是障礙 ，而且對於在個人市場購買保險的人來說， 補貼可用來抵消成本，這取決於收入（這有助於為購買自己的健康保險的人提供平等的競爭環境 ，因為擁有雇主支持的健康保險的人一直有大量的補貼）。
突然之間，一切都在空中。 特朗普總統宣稱他會廢除ACA; 他的競選網站說：“在特朗普政府的第一天，我們會要求國會立即完全廢除奧巴馬醫改。”
共和黨人在眾議院和參議院保留了多數席位，並且自從2010年成立以來一直推動廢除ACA。他們以前的努力受到奧巴馬總統否決筆的阻撓，但這不再是特朗普政府的障礙。
廢除ACA並不像聽起來那麼簡單
2017立法會議剛剛開始，參議院預算委員會主席Mike Enzi參議員（R懷俄明州）提出了一項決議（SCRes 3），開始使用預算對賬取消ACA的過程。
恩齊的決議向四個委員會提出指示，以製定立法，包括削減赤字，並向預算委員會報告。 國會兩院於1月中旬通過了SCRes 3，自那時以來，國會委員會一直致力於廢除立法的細節。
國會共和黨當時的計劃是盡快通過由此產生的和解法案。 預期與2016年初通過的HR3762類似，但被奧巴馬總統否決。
要清楚的是，他們沒有通過ACA全面廢除所需的投票，因為這將需要參議院至少60票才能克服阻撓。 但是一項僅涉及聯邦開支的和解法案只能以簡單多數通過，而不受阻撓。 一項解除ACA的和解法案可能會通過51名參議員投票贊成，而在2017年有52名共和黨參議員。
保費補貼，分攤費用補貼以及醫療補助擴張都可以通過調節賬單來消除。 ACA也會像雇主要求的懲罰，個人任務處罰以及醫療器械稅和尚未實施的凱迪拉克稅等事情一樣徵稅。
對賬法案將無法廢除ACA中與支出無關的部分，如有保證問題的覆蓋範圍（無論病史）， 基本健康福利 ，並允許年輕人繼續保持其父母的健康計劃，直到26歲但如果ACA沒有獲得賠償，其餘的部分將無法生存，除非採取額外的立法行動來穩定保險市場。
接下來是什麼？
國會共和黨人迅速採取行動，開始廢除ACA，但還沒有圍繞替代方案進行合併。 在過去幾年中，眾多共和黨提案取代了ACA，包括眾議院議長保羅瑞恩的“ 更好的方式”提案和湯姆普賴斯賦予2015年患者第一法案（HR2300） - 當提名提名時，這一點具有新的重要性領導特朗普政府的HHS（參議院於2017年2月確認其提名）。
這些建議往往有很多共同之處，所以我們對國會共和黨人想要進行的方向有一個相當好的想法。
在2017年立法會議的前幾週，幾項新法案已經出台，通常遵循早些時候共和黨衛生保健改革提案中概述的許多相同原則。 但是他們都沒有得到兩黨的支持，甚至沒有得到共和黨方面的全力支持。
簡而言之，什麼可以替代ACA的具體細節尚未公佈。 有些美國人在ACA下更好，有些美國人的情況更糟，但他們都沒有機會確切地看到替代品會是什麼樣子。 也許最重要的是，健康保險和醫療保健行業並不確定接下來會發生什麼。
國會領導人從一開始就表示，覆蓋面不會有差距。 儘管他們一再表示他們的計劃是盡快廢除ACA，但他們無意立即生效。 可能會延遲兩到四年的廢止執行，這意味著他們可能會在2017年年中中期投票廢除ACA，但廢止在2019年至2021年之間的某段時間生效。
延期廢止實施的原因是為立法者提供了一個機會來製定替代法案的細節，並通過它，並有時間讓所有的部分與ACA廢止同時實施。 2017年1月初，特朗普過渡小組的成員克里斯柯林斯（R，紐約）說，替代法案可能會在2017年6月或7月推出。他重申健康不會有任何改變計劃在2017年或2018年，但表示立即廢除ACA是必要的，因為立法者計劃立即廢除諸如“醫療器械稅，保險公司健康保險稅，雇主授權，員工授權[指個別任務]“。
眾議院議長保羅瑞安（R，威斯康星州）表示，他預計廢除選舉將在3月或4月進行，但特朗普總統最初在1月底前曾經討論過廢棄的選舉，在2月初提到廢除投票可能要到2018年才會發生。
什麼樣的成分被告知
國會共和黨人提出的信息無疑吸引了很多美國人：
- 廢除ACA，但延長了時限，以便人們在等待替換時不會失去保險。
- 立法者承諾的替代計劃將比ACA更好（儘管沒有看到實際的立法，人們只需要說服它），並且計劃在撤銷奧巴馬醫改的同時生效，但沒有任何差距在之間。
- 立即廢除一些ACA的稅收，包括雇主的授權和個人授權，這兩者都很不受歡迎。
它實際上意味著什麼
這聽起來不錯。 但是當我們看到引擎蓋下時，有一些缺失的部分。 國會預算辦公室預計，從2016年到2025年，ACA的雇主任務和個人任務處罰以及凱迪拉克稅將帶來2970億美元的收入。這些收入用於幫助抵消ACA的成本，其中包括聯邦支出保費補貼和Medicaid擴張。
如果在不久的將來取消了ACA的創收元素，那麼最終可能會繼續提供補貼和Medicaid擴展，在經濟上面臨挑戰。
但是，如果國會通過立即廢除ACA（即使推遲實施），然後等待幾個月來實施替代立法，也會出現其他嚴重問題。 其中最重要的兩個是個人健康保險市場的不穩定以及替代法案可能永遠不會通過的可能性。
你是什麼意思，“個人健康保險市場的不穩定”？
2017年的公開招生期剛剛結束，但健康保險公司已經非常注重2018年的規劃。對於希望在2018年聯邦政府推動的市場（即HealthCare.gov）提供計劃的運營商而言，費率和計劃設計必須在2017年5月3日之前提交給聯邦政府進行費率審查過程的州（密蘇里州，俄克拉荷馬州，德克薩斯州和懷俄明州），並在7月17日之前在其餘州進行。
如果ACA撤銷立法已經通過了這一點，但替代方案尚未引入和/或通過，醫療保險公司在其遠期規劃方面將面臨相當大的不確定性。
如果在立法方面什麼也沒有發生，包括撤銷立法，則必須提交時間和計劃，這對運營商同樣重要。 運營商知道一切都在空中，廢除在桌面上，而且替代是不確定的。
一些運營商可能會繼續提交2018年的利率和計劃（最有可能的是他們將提交更高的利率，但目前沒有圍繞個別市場的不確定性）。 但其他人可能會認為不確定性帶來的風險太大，並且只是選擇在2017年底退出交易所或整個個人市場 。
如果個別任務被取消，但覆蓋範圍仍將得到保證 - 問題在2018年，很容易看出為什麼保險公司可能會拒絕繼續參與交易所的想法。 在那種情況下，健康的人無需承保就會比以往更容易，風險池將進一步傾向於更加惡化的登記人，這意味著保險公司需要根本不參與或者以更高的保費參與。
特朗普政府已經表示，他們將發布旨在穩定個人健康保險市場的法規，但是這些法規是否足以讓2018年保險公司進入市場並防止保費急劇增加仍有待觀察。
對於大多數健康保險公司而言，個人市場是其整體業務的一小部分。 他們的大部分業務往往包括集體計劃（或充當自保大集團計劃的管理員），醫療保險優勢計劃和醫療補助管理保健計劃。 退出個人市場並不是他們輕視的決定，但也不是一個會長期影響他們整體表現的決定。
如果更換從未通過
現在廢除的另一個問題（延遲實施），然後努力開發替代品，即替代品可能永遠不會落地。 也許國會不能就替代方案的設計達成一致，或者也許他們無法使這些數據在替代方案的政府支出方面發揮作用。
正如在2009/2010年爭論並通過ACA的漫長而富有挑戰性的過程所證明的那樣，很明顯，就新的醫療改革法案達成一致並不容易。
而如果他們無法通過替換來獲得任何東西，會發生什麼？ 在這種情況下，廢除法案仍然有效，2019年或以後全面實施。 如果沒有什麼可以替代它的話，上述的市場不穩定就會變得更加劇烈，因為ACA的某些方面（如保證性問題覆蓋率）仍然存在，而其他方面（如個人授權和保費補貼）將被淘汰。
如果ACA被廢除，而不是被同樣強大的東西取代，那麼2000萬到3000萬人之間可能會失去保險。 國會預算辦公室估計 ，2017年1月，在HR3762類似法案獲得通過後的第一年，1800萬人將失去保險，失去保險的人數將在十年內增長到3200萬。
特朗普表示立法將同時進行
在幾個月後推出的兩部法案嘩然之際，幾位共和黨參議員開始對這一戰略表示懷疑。 蘭德保羅（肯塔基州）拉馬爾亞歷山大（田納西州）和湯姆棉花（阿肯色州）都表示，最好延遲廢棄投票，直到有了替代計劃。 如果替代法案不准備同時出台，立法廢除法案可能不會通過，但有一個小而增長的機會。
在1月10日的新聞發布會上，特朗普表示，在確定價格確定帶動HHS（價格在2月10日確認）之後，將“基本同時”引入廢除和替代ACA的法案。 特朗普詳細地闡述了一下，他說：“你會理解，這將是多個部分，但很可能會在同一天或同一周，但可能是同一天，可能是同一個小時。”
這給立法者們帶來了相當大的壓力，要盡快圍繞替代計劃走到一起，但說起來容易做起來難。 就目前而言，ACA的未來依然存在。 但是，當權威人士談論“廢除和延遲”問題時沒有問題，因為隨著ACA逐步停止，新計劃最終會啟動，請記住，這比這更複雜。
>來源：
>美國國會預算辦公室。 2015年至2025年更新的預算預測 。 2015年3月。
>衛生與人類服務部。 2018年致聯邦促進市場的發行人函。 2016年12月16日
> DonaldJTrump.com。 醫療改革。 2016年運動。
>價格，湯姆，美國眾議院。 授權2015年患者第一法案2015年5月11日。
>美國參議院預算委員會。 參議院將就奧巴馬醫改廢除決議展開辯論。 2017年1月3日。