在恢復AHCA的談判中，不穩定性在保險市場中出現
當唐納德特朗普在2016年11月贏得總統選舉時，“平價醫療法案”（又名奧巴馬醫改）的未來突然變得非常不確定 。
ACA面臨以前的障礙，包括2012年最高法院的案件，該案件認定法律的個人任務是憲法性的（但並非要求各國擴大醫療補助以保留現有的醫療補助資金 ），2015年最高法院案件中ACA保費補貼被確定為在每個州都是合法的。
當然，自從它頒布以來，在法律方面出現了一系列的立法攻擊。 但是，由於當時的奧巴馬總統的否決權，這些立法從來都不是真正的機會。
截至2016年11月9日，事情看起來大不相同。由於國會兩院共和黨議員和白宮共和黨人在一個撤銷ACA的平台上競選，所以似乎沒有什麼可以停止共和黨從七年的承諾中取得好成績來廢除ACA。
但是，ACA已經與我們的醫療保險體係緊密結合，由於ACA，醫療保險人數增加了約2000萬（主要通過醫療補助擴張和個人市場覆蓋，儘管有些還是年輕人根據父母的健康計劃獲得保險的成年人）。 事實證明，廢除和/或取代ACA比第一次出現更具挑戰性。
到目前為止發生了什麼？
今年1月，在特朗普上台之前，國會通過了S.Con.Res.3，這是一項預算決議，通過撤銷ACA與支出相關的方面的進程。 該決議指示國會委員會起草一份和解法案，該法案將用於廢除或更改直接影響聯邦預算的ACA部分（對賬法案是抗阻的，所以它們只需要簡單多數通過;它們是有限的但是，直接影響預算的撥備）。
2017年初推出了與ACA相關的幾項非和解立法 ，但沒有一項進展到投票。 一月份的預算決議 - 美國醫療保健法案（AHCA）導致的和解法案於3月初推出。
但經過18天的衝突談判和最後時刻的變化，特朗普和眾議院議長保羅瑞安（R，威斯康星州）在3月24日眾議院投票表決前幾分鐘撤回了議案。 不久之後，瑞恩發表了一個簡短的新聞發布會，他在會上表示，ACA在可預見的將來會留在這裡，而共和黨人將繼續討論議程中的其他議題。
然而，這種情緒是短暫的。 在接下來的一周早些時候，瑞恩指出AHCA重新回到桌面上。 眾議院自由核心小組是一個保守的共和黨代表小組，與保守派的其他立法者一起，大力宣揚廢除ACA，並不想放棄這麼快。
為什麼AHCA首次失敗？
共和黨在議會中佔多數，但如果超過22名共和黨人與他們的黨派分道揚級，這項措施就不會通過。
在3月的AHCA攤牌中，至少有33名共和黨人不支持該立法（民主黨人普遍反對）。
但是這33位共和黨人的觀點並不統一。 他們有不同的理由反對AHCA。 在保守的範圍內，自由核心小組成員認為，立法並沒有足夠的力度取消ACA，他們希望看到ACA完全消除（和解立法不能完全廢除ACA，但自由核心小組成員希望法案至少與HR3762一樣強勁，HR3762在2016年被奧巴馬總統否決）。
而在較為溫和的一端，立法者擔心CBO預測未來的十年中，無保險人口將在未來十年內增長2400萬人，以及AHCA對醫療補助擴張和聯邦醫療補助資助的變化。
第二輪發生了什麼？
到4月初，眾議院共和黨人在副總統邁克潘斯和HHS秘書湯姆普賴斯的強力參與下，似乎即將發布其修改後的立法，但仍在談判中將包括哪些變化。
這個問題源於這樣一個事實，即第一次全體共和黨人的異議來自溫和派以及政治領域最右端的人。 引入安撫自由核心小組成員的變化肯定會疏遠溫和的共和黨人，反之亦然。
最初，便士和共和黨領導人提出了一項提案，要求包括豁免制度，該制度可以用來修改ACA的基本健康福利要求 ，以及ACA禁止以申請人的病史為基礎確定健康保險費。 自由核心小組成員希望各國能夠界定自己的基本健康福利，以減少健康保險必須涵蓋的範圍。 他們也想要消除目前健康和有病的參與者支付相同保險費的做法。
根據ACA，保費可能因年齡而異（年齡較大的入學者與年齡較小的入學者比例為3：1），使用煙草（高達1.5：1的比例）和郵政編碼。 但是申請人的病史不屬於等式的一部分。
2014年之前，大多數州的健康保險公司可以審查申請人的病史並使用該信息確定保費。 如果預先存在的條件足夠嚴重，他們也可以直接拒絕申請。 針對AHCA提出的修改不會允許保險公司根據病史拒絕申請人，但批評人士指出，如果病人申請人的保費可能大幅增加，那麼它基本上會剔除ACA對已有條件的人的保護。 如果一個州也要修改ACA的基本健康福利要求，尤其如此，因為申請人可能會發現他們的預先存在的條件在技術上被“覆蓋”，但該計劃沒有在所需的護理領域提供好處。
為了安撫溫和的共和黨人，替代方案也已經浮出水面。 它會讓州政府接受豁免，以修改基本健康福利和ACA的保費年齡比率（所以年齡較大的申請人的收費將是年輕申請人的五倍，而不是三倍），但它不會允許保費取決於申請人的病史。
到4月5日，這兩個提案之間的差距已經導致談判破裂，至少是暫時的。 眾議院自由小組成員不希望在沒有保證國家能夠讓保險公司恢復使用醫療保險來設定保費的情況下繼續進行，因為他們認為這是降低大多數人口保費的關鍵（即，那些沒有預先存在條件的人）。
而另一方面，溫和的共和黨人則認為，基於醫療史的醫保回報基本上將取消ACA對預先存在條件的人的保護，這是法律最受歡迎的條款之一。
立法者們已經建議使用AHCA中分配給各州的資金來穩定他們的保險市場，而不是將其用於娛樂高風險組合 。 如果保費取決於參與者的健康狀況，那麼這些高風險人群將覆蓋預先存在條件的人群，這些人員將從私人市場中退出。 在ACA之前有35個州擁有高風險人群，他們通常資金不足。 作為解決方案返回高風險組合是有爭議的，並且需要比以往收集的資金多得多的資金。
我們從哪裡出發？
儘管特朗普和潘斯暗示即將達成協議，但談判似乎還遠未結束，對AHCA案文也沒有公開可用的修正。 談判可能會在春季休會後繼續進行，但可能共和黨代表團的兩端根本沒有足夠的中間立場來就前進的道路達成一致。
如果立法沒有通過廢除或改變ACA，它將依然是土地的法律。 然而，它的未來非常依賴特朗普政府可以採取的行動。
保險公司數月來一直在註意到，為了在2018年繼續提供保險，他們需要採取一些穩定市場措施。兩家保險公司Humana和愛荷華州的Wellmark已經宣布他們不會參加ACA-並且其他人如果覺得接下來發生的事情會有太多的不確定性，他們可能會效仿。
眾議院訴價格：成本分攤補貼訴訟
ACA的分攤費用補貼目前是眾議院共和黨人在2014年提交的一項訴訟案（House v。Price，前身為House訴Burwell案）的一部分。立法者（其中諷刺地包括代表格魯吉亞第六區的Tom Price先前由特朗普提名領導HHS，他現在是該案的被告）爭辯說，分擔費用的補貼是非法資助的，因為這筆錢沒有通過立法分配。 他們的訴訟有好處，地區法院法官在2016年5月對其有利。
奧巴馬政府呼籲，同時保持分攤費用補貼流向保險公司。 然後在特朗普贏得選舉後，眾議院共和黨人要求在整理ACA的未來時擱置這個案子。 狀態報告將於5月22日在法庭上公佈。
如果眾議院共和黨人放棄這個案子，或者如果國會決定通過立法來為分攤費用補貼提供適當的資金，眾議院訴價格問題就會消失。 另一方面，如果特朗普政府放棄奧巴馬政府發起的呼籲，個人市場將經歷大範圍崩潰（保險公司與HealthCare.gov的合同中有一條逃生條款，允許他們在成本不變的情況下退出交易所 - 分享補貼被取消）。
市場穩定的努力
2017年2月，HHS提出了旨在穩定個人市場的各種規則變更。 但與此同時，特朗普當天的一項行政命令，指示聯邦機構在執行ACA時寬大處理，卻具有相反的效果。
舉例來說，國稅局計劃在2016年就ACA的個人授權處理納稅申報表方面更加嚴格。 但是，根據行政命令，他們改變了這一過程，並且以前幾年的方式處理退貨 。 任何削弱個人授權的事情最終都會削弱保險市場的穩定性，因為健康的人數減少了。
下一步是什麼？
在這一點上，ACA和2018年個人健康保險市場的未來在空中非常盛行。 共和黨議員和白宮正在努力恢復AHCA，但他們是否能夠這樣做尚不清楚。 然而，即使ACA保持完好，成功的保險市場也需要穩定的規則，充足的資金以及平衡良好的風險池。 我們還不知道在接下來的幾個月裡，所有這些將如何擺脫。
>來源：
> Congress.gov，HR1628 - 2017年美國醫療保健法案。 第115屆大會（2017-2018）。
> Congress.gov。 S.Con.Res.3。 第115屆大會（2017-2018）
> 美國國會預算辦公室成本估算， 美國醫療保健法 ，2017年3月13日。（加上2017年3月23日的修訂預測 ）
>健康和人類服務部， 病人保護和負擔得起的醫療法，市場穩定 ，提議的規則制定的通知。 2017年2月。
> Garrett，Bowen; Gangopadhyaya，Anuj; 城市研究所， 誰獲得了ACA下的健康保險覆蓋面以及他們居住在哪裡 ？ 2016年12月。