AHCA，以及其他共同提案替代Obamacare的GOP法案
當唐納德特朗普在2016年贏得總統選舉時，“平價醫療法案”（ACA，也被稱為奧巴馬醫改）的未來突然浮現。 特朗普在就職典禮之後幾個小時發布的第一份行政命令集中於“ 盡量減少經濟負擔法案的經濟負擔” ，並且指示聯邦機構（如IRS和HHS）在執行ACA處罰和法規時盡可能寬鬆。
最初，在11月和12月，立法重點似乎是在2017年會議上盡快廢除ACA，採用不受阻礙並且只能在參議院通過51票的和解法案（對賬單然而，由於它們只能處理政府開支，所以一個廢除ACA的和解法案實際上只能廢除與法律有關的開支方面）。
該法案預計將與2015年的HR3762類似，後者於2016年初由奧巴馬總統否決，但否則會以其他方式廢除ACA中與支出相關的大部分條款，延遲執行兩年（換句話說，立法已經頒布在2016年初，但大多數撤銷將於2018年生效）。 這個想法是，兩年的執行延遲將使國會有時間以無縫過渡制定替代方案。
2017立法會議一開始，Mike Enzi參議員（R，懷俄明州）提出了一項預算決議，指示四個國會委員會開始起草和解法案，廢除ACA中與支出相關的部分。 無約束力的決議S.Con.Res.3在特朗普就職前通過了兩院，並且委員會開始製定法案。
AHCA於2017年5月4日通過了這座房子
3月20日，眾議院推出了美國醫療保健法（AHCA），該法是1月份預算決議制定的立法（立法草案於3月6日提供，但直到3月20日才正式推出） ）。 AHCA是一項對賬單，因此無法解決ACA的許多方面問題。 但它在許多方面與HR3762完全不同。 AHCA在引入委員會聽證會的同一周進行了標記，並在隨後的六週內在眾議院於5月4日通過的措施之前，以217票對213票進行了多次修改。
國會預算辦公室預計 ，AHCA將使聯邦赤字減少3,370億美元，但在未來十年將導致未保險人口增長2400萬。 CBO在3月20日進行修正後發布了一項新的立法分析 ，估計修改後的立法只會使聯邦赤字減少1500億美元，但仍然會導致2400萬人沒有保險的人口增加。 在4月和5月又增加了幾項修正案，但眾議院在CBO有時間完成對這些修正案影響的分析之前對眾議院進行了投票。
AHCA最初計劃於3月24日進行投票，但當天辯論了幾個小時之後，AHCA顯然沒有足夠的支持通過它。 在接下來的幾週內提出的修正案是為了加強對立法的支持，並最終確實導致5月4日的通過率很低。
AHCA在通過眾議院後被送到參議院，但參議院表示他們可能會編寫自己的法案，盡可能多地納入AHCA。 然後，兩院在向總統簽署最後一項立法之前，必須協調其法案中的任何差異。
以下是AHCA中的內容，以及它通過房屋時的情況：
- 它在2019年之後廢除了ACA的高級稅收抵免，並用基於年齡調整的高級稅收抵免取代了高級稅收抵免，並延伸到了高收入人群。 對於收入較低的人來說，ACA的稅收抵免額度較大，而在醫療保險費用較高的地區，他們的抵稅額較大。 AHCA的稅收抵免對於掙得2萬美元或70,000美元的人來說是相同的，並且只會根據年齡而變化。 整體影響將是較小的平均保費。 而低收入和貧窮的人會比在ACA下得到的要少，而年輕人和收入更高的人會得到更多。
- 到2019年醫療補助將繼續保持到位，但在此之後將被凍結。 新的登記者將無法加入，失去資格的人將無法在晚些時候重新註冊。 那些在2017年3月1日之前還沒有擴大醫療補助的國家，將沒有資格擴大醫療補助，因為目前的擴張國家正在接受增強的聯邦資金（實質上，19個沒有擴大醫療補助的國家將不再有任何如果AHCA是按原樣制定的，那麼這樣做的經濟激勵）。 醫療補助也將從目前的開放式聯邦配對轉變為聯邦政府提供的人均撥款或區塊撥款。
- 個人的任務處罰將被追溯到2016年初。相反，AHCA依賴於“連續覆蓋”規定：在2018年公開招生期後（建議2017年11月1日至2017年12月15日），任何人如果在覆蓋率至少為63天的差距之後參加個人市場計劃，那麼在12個月內將收取比標準費率高出30％的保費。 另外，作為增加到AHCA的麥克阿瑟修正案的一部分，各州將能夠尋求豁免，允許保險公司根據個人市場申請人的病史 （相對於健康狀況平均為30％）增加保費誰在覆蓋面上有差距。 隨著30％的增長率，基於病史的更高保費將保持一年。
- 由於AHCA是一項只涉及與支出有關的措施的對賬法案（共和黨議員曾表示其他條款將在其醫療改革計劃的後期階段得到解決，但非和解賬單將被處理），因此大多數ACA的消費者保護措施將發生變化在參議院需要60張選票作為抗議）。 然而，麥克阿瑟修正案還允許各州靈活地尋求豁免權來改變被認為是基本健康益處的範圍 ，並且增加年齡帶比率規則超出AHCA所要求的5：1比率（ACA只允許老年人與年輕人的3：1保費比例）。
- 無論醫療條件如何，保險覆蓋在技術上仍然是問題 - 但問題如上所述，一些州在覆蓋率差距後在個別市場購買計劃的人可能會看到由於其預先存在的條件而導致保費大幅增加。 然而，預先存在的病症等待期和排除將被禁止。 對於基本的健康福利， 終生和年度福利最高限額將繼續禁止 ，而自付最高限額仍然必須限制在基本健康福利上。 但如上所述，各州可以選擇減少基本健康收益的範圍，這將削弱適用於現金支付限額和終身和每年收益最高限額的保護措施。
2017年5月：參議院將考慮AHCA
AHCA於5月4日通過眾議院並前往參議院。 但從一開始，立法並沒有得到利益相關者甚至共和黨議員的全面支持。 美國醫學協會，美國退休人員協會和美國醫院協會以及其他許多組織已經表示反對AHCA。 國會中的民主人士普遍反對AHCA，但即使是共和黨也是分裂的。 一些保守的參議院共和黨人認為，AHCA在快速廢除他們認為繁重的ACA部分（例如可退還的高級稅收抵免和Medicaid擴張）方面做得不夠。
而另一方面，一些溫和的共和黨參議員表示保留或完全不願意廢除ACA的Medicaid擴張計劃，並實施立法，使老年人和低收入美國人的醫療保險費用更加昂貴。
現在這項措施與參議院有關，它面臨的挑戰比在眾議院中面臨的挑戰還要多。 即使使用和解（只需要51票而不是60票），如果該法案通過，參議院只能承擔失去兩名共和黨人的代價。 一旦AHCA通過眾議院，參議院表示他們可能會在AHCA的指導下編寫自己的措施，而不是簡單地修改AHCA。 因此，這項法案可能仍然有一個重要的立法程序，參議院的未來還遠未確定。
其他醫療改革立法
雖然自3月初以來一直關注AHCA，但2017年會議還推出了其他幾項法案，旨在替換或更改ACA或其各個部分（您可以使用Kaiser Family Foundation的此工具進行比較其中一些並排）
我們來看看2017年之前已經推出的一些賬單，以及他們會有什麼影響。 如果參議院沒有通過AHCA，或者眾議院同意的另一項措施 - 其中一項法案可能最終在2018年重新審議，因為共和黨立法者不大可能放棄努力廢除ACA，即使他們的2017年嘗試不成功。
參議院條例草案
患者自由法案
患者自由法案於2017年1月23日由參議員比爾卡西迪（R，路易斯安那州）和蘇珊柯林斯（R，緬因州）引入。
該法案比其他共和黨在過去幾年中提出的提案更具妥協性，因為它使各國能夠保持原有的ACA選擇權，或者改用具有更多國家靈活性的新系統。 但是，妥協法案最終可能不會從過道的任何一方得到足夠的支持，並且替代立法將需要參議院至少60票才能克服阻撓。
“患者自由法”本質上將大部分決策過程轉移給各州，並給予他們三種選擇（每年從一種選擇轉換到另一種選擇的能力）：
- 保持ACA原樣。
- ACA的大部分條款將被廢除，但本州用於支付保費補貼，分攤費用補貼和Medicaid擴張費用的95％將用於資助Roth健康儲蓄賬戶（Roth HSAs）為合格的州居民。 未投保的居民將被自動納入基本高額免賠額健康計劃（自動註冊將代替個人任務）。
- ACA的大部分條款將被廢除，並且國家將控制新系統的設計和維護（沒有方案2中的要求）。 但該州不會收到任何联邦資金。
無論國家選擇哪種方案，“患者自由法案”都會延續ACA的一些消費者保護措施：禁止終身和年度福利限制，以及原有的條件排除。 覆蓋範圍將繼續得到保證 - 問題，年輕人繼續被允許繼續在父母的健康計劃中，直到26歲 。 “患者自由法”不需要健康計劃來覆蓋ACA的所有基本健康福利 ，但需要涵蓋精神健康和藥物濫用治療。
卡西迪和柯林斯預計，大多數州將選擇方案2.它允許更多的國家在計劃監督和覆蓋要求方面的靈活性，但它也提供了重要的聯邦資金，將存入居民的羅斯HSA。
患者自由法案將結束使用傳統的HSA ，並用Roth HSA代替它們。 目前，人力資源開發協會的捐款可以免稅，但它們在2017年有限，單身人士不超過3,400美元，或家庭不超過6,750美元。
對Roth HSA的貢獻不能減稅，但人們最多可以為每人提供5,000美元（因此四口之家每年可以貢獻20,000美元，遠遠超過他們今天能夠貢獻的6,750美元）傳統的HSA）。
隨著時間的推移，這些捐款將免稅增加，並且可以免稅免付醫療費用（羅斯HSA的這些方面將與傳統的HSA相同）。
“患者自由法案”並沒有明確說明政府會為每個人的羅斯HSA做出多少貢獻。 他們預計這將是一筆可觀的數額，但政府捐款的資格甚至會延伸到收入相對較高的人群，並將資金分配給比ACA更多的人口。
Roth HSAs中的資金（包括政府捐款和個人捐款）可用於支付醫療保險費用和實付費用。
奧巴馬醫療替代法案
參議員蘭德保羅（R，肯塔基州）在卡西迪和科林斯公佈他們的法案後的第二天引入了奧巴馬醫療替代法案（S.222）。
保羅參議員一直直言不諱，他認為國會通過立法廢除ACA而沒有同時立法取代ACA是不負責任的（他是唯一參議院共和黨人對S.Con.Res.3投反對票，儘管他相信他ACA應該被廢除，他不想繼續廢除不包括替代立法的立法）。
在導致AHCA釋放的日子裡，保羅也與他的共和黨同事發生衝突，譴責這項法案秘密起草的事實（法案在委員會被介紹前一般不公開，但保羅希望看眾議院共和黨人起草的立法）。
繼續反對AHCA，保羅稱它為“Obamacare-Lite”，並重申他希望徹底廢除ACA。
以下是保羅的“奧巴馬醫療替代法案”的工作原理：
- 許多ACA的任務將被廢除，包括個人和雇主任務，保證問題和社區評級規定以及基本健康福利要求。 因此，人們不必購買保險，雇主不必提供保險，醫療保險公司就可以根據申請人的病史拒絕申請或增加保費，並且缺乏各種基本健康福利的計劃將會可以購買（這些計劃會更便宜，但如果他們最終需要治療計劃沒有涵蓋的話，也會讓消費者沒有保險）。
- 將有一個為期兩年的初始公開招生期，在此期間，有條件的人可以在個人市場購買保險。 在那之後，保險覆蓋範圍只能保證連續保險覆蓋範圍內的人員（沒有醫療承保）。 對於從雇主那裡獲得保險的人來說，HIPAA規則將適用，這意味著計劃可能為在登記雇主計劃前沒有保持連續保險的新登記人員施加預先存在的條件等待期。
- 購買自己的健康保險的個人可以從他們的收入和工資稅中扣除保費（目前， 對於那些購買個人健康保險的人來說 ，這些規定更具限制性 ，而那些有雇主贊助的健康保險計劃的人可以使用稅前基金支付保費）。
- 為了激勵對健康儲蓄賬戶（HSA）的捐款，將有不超過5,000美元的不可退還的稅收抵免。 不可退還的意思是信用額度只能用於抵消該人所欠的稅額，並且不得超過該人一年所欠的稅款。 這與ACA的保費補貼形成對比，這是一項可退還的稅收抵免; 如果ACA稅收抵免超過您欠稅的額度，IRS將為您提供差異。
- 對於你能為HSA做出多少貢獻將不再有上限。 人力資源開發協會的捐款甚至可以由那些沒有享受高額免賠額健康計劃的人提供，HSA基金可以用於支付健康保險費。
- 健康保險公司將能夠跨越國家線出售計劃。 該法案指出，關於健康保險產品的州法律將被取代，因此州政府將不允許在州內銷售覆蓋州外的次級別計劃。
奧巴馬醫療廢除法案
1月12日， 參議員特德克魯茲（R德克薩斯州）推出S.106，奧巴馬醫療廢除法案。 這是一個單頁的法案，只是要求從2018年1月1日起全面撤銷“平價醫療法案”，一切都恢復到原來ACA從未制定過的情況。
這項法案永遠不會達到需要通過的兩黨支持的水平，但這對參議員克魯茲來說是一個機會，因為他引入了一項完全廢除法律的措施，因此吸引了希望看到ACA被廢除的他的選民。
房子賬單
1月份眾議院提出了幾項額外法案，其中每項法案都旨在廢除或更改ACA的特定方面或其實施方式：
HR708是由眾議員Larry Bucshon（R，印第安納州第8區）提出的“2017年國家年齡分級靈活性法案”。 該法案將於2018年1月生效，並允許醫療保險公司在對更老的入學者定價計劃時使用五比一的比率。 換句話說，一個64歲的申請人最多可以被收取五倍於21歲的申請人的費用。 ACA將比例限制為不超過三比一。
HR628是由眾議員羅德尼戴維斯（R，伊利諾伊州，第13區）提出的“2017年預先存在條件保證健康保險法案”。 該法案旨在保護人們免於因預先存在的條件而遭到拒絕或排除。 它將在ACA被撤銷時生效。 這將需要團體和個人健康計劃接受所有申請人，沒有預先存在的條件排除。 與ACA一樣，它允許保險公司每年有公開的註冊期和由資格賽事觸發的特殊註冊期。
HR710是由比爾弗洛雷斯（R，德克薩斯州，第17區）的“健康保險州靈活性法案2017”。 該法案將於2018年1月生效，並將縮短逾期醫療保險費的寬限期。 根據ACA，接受保費補貼的人如果保費低於三個月 ，他們將得到三個月的寬限期 （他們必須在三個月後才能完全支付這些補貼;他們不能永遠落後三個月）。 HR710會將寬限期縮短至30天，除非州法律有不同的寬限期。 從本質上講，每個人的寬限期都是一樣的，無論他們是否獲得補貼（目前，大多數州沒有獲得補貼的人的寬限期大約為30天）。
HR706是由Marsha Blackburn代表（R，田納西州第七區）提出的“2017年計劃驗證和公平法案”。 該法案要求在開放註冊之外（即在由資格賽事觸發的特殊註冊期間 ）通過交易所註冊的人員提供合格賽事的證明。 這在過去幾年一直是一個有爭議的問題，聯邦政府在2016年加強了對資格賽事的核查，因為擔心人們可能會在無需驗證的情況下“遊戲”。
HR184是由保羅森博士（R，明尼蘇達州第三區）推出的“2017年保護醫療創新法案”。 該法案將廢除ACA的醫療器械稅，適用於2017年12月31日之後的所有銷售。
HR173 ，由代表麥克凱利 （R，賓夕法尼亞州，第三區）推出的“2017年中產階級保健福利稅廢除法”。 該法案將廢除ACA的凱迪拉克稅 。 這將在2018年生效，雖然凱迪拉克稅本身不計劃在2020年之前適用。
HR 247 ，由代表Dave Brad（R，弗吉尼亞州，第七區）介紹的“2017年健康儲蓄賬戶擴展法案”。 這項法案將增加HSA的最大繳費額度，並允許人們為HSA做出貢獻，即使他們沒有高額免賠額健康計劃。 它還允許人們使用HSA資金支付醫療保險費用，允許HSA資金再次用於非處方藥物，並減少人們將HSA資金用於非醫療費用時的罰款（目前20％，並且會恢復到10％，這是ACA之前的方式）。
HR285是由眾議員Michael R. Turner（R，俄亥俄州，第十屆Distrit）提出的“保健稅減免和強制裁定法”。 該法案將廢除ACA的個人授權和雇主授權。 所以人們不需要維護健康保險，雇主也不需要提供。
所有這些法案都針對的是ACA的具體規定，或者通過後續法規實施法律的方式（例如，HHS的任務是確定特殊入學期間的具體要求和細節，並且最初選擇使用榮譽制度而不是要求合格事件的證據）。
一句話來自
AHCA現在在參議院，我們不知道它的未來可能是什麼。 我們不能肯定地說，ACA將會被廢除或取代，儘管這是大多數共和黨立法者的總體目標，並且他們在國會兩院中佔多數。
但該黨並沒有圍繞解決方案進行合作，共和黨參議員在前進道路上存在相當大的分歧。 民主黨立法者已經發誓以任何可能的方式阻止ACA的廢除，只要他們能夠讓三位共和黨參議員同意，廢除立法將無法通過。
目前，什麼都沒有改變，ACA仍然是土地的法律。
>來源：
> Cassidy.Senate.gov。 患者自由法案。 法案旨在改善患者的選擇，允許各國採取“基於市場的醫療保險法”的市場替代方案，增加獲得負擔得起的醫療保險的費用，並降低成本，同時確保重要的消費者保護和改善患者護理 。 2017年1月23日推出。
> Congress.gov。 S.106。 奧巴馬醫療廢除法案。 2017年1月12日推出。
> Congress.gov。 S.222，Obamacare替代法案。 3017年1月24日推出。