在BCRA下，患者的成本份額會增加
7月20日推出的參議院醫療改革法案的版本將導致免賠額大幅增加。 事實上， 國會預算辦公室（CBO）預測 ，標準基準計劃的平均個人抵扣額將在2026年達到13,000美元。值得注意的是，這高於他們預計當年允許的最高現金支付額除非用於限制自付費用的公式被改變。
顯然，這是一個需要一些額外的立法工作的問題。
整個2017年，國會共和黨人最重要的問題之一就是廢除並取代ACA（Obamacare）。 眾議院於5月初通過了美國醫療保健法案 （AHCA），並將其交給參議院。 共和黨參議員召集了一個黨派工作小組起草他們自己的法案版本，題為“更好關懷和解法案” （BCRA），並在6月下旬出台。 參議院共和黨人在幾天后發布了立法的更新版本，納入了一個連續的覆蓋要求，這個要求並沒有包含在他們的早期版本中（你可以在這裡看到兩個參議院議案的版本）。
BCRA的新版本是在7月13日 （逐節小結 ）和7月20日 （逐節小結 ）中介紹的。在整個過程中，參議院沒有就立法提案進行委員會聽證會或兩黨討論。
BCRA於7月27日在參議院進行了一次投票，當時它在眾議院通過的法案中代替了該語言。 它大幅失敗，43-57。 參議院還拒絕了“瘦身”廢止（“醫療保健自由法案”），該法案旨在成為與House GOP領導層達成會議委員會的一種手段。
如果共和黨領袖擁有通過參議院議案的票數，眾議院法案仍然可以添加回參議院的日曆。 雖然我們還不知道共和黨人最終會在參議院達成什麼樣的協議（如果有的話），但7月20日的BCRA版本讓我們了解共和黨參議院希望參與醫療改革的情況。
參議院7月27日審議的BCRA與該法案的早期版本類似，但也包括克魯茲修正案和波特曼修正案。 這些都沒有得到CBO評分，所以我們沒有任何數字的影響。 根據BCRA的規定，克魯茲修正案將允許保險公司出售不符合ACA的輕微計劃，只要他們還出售至少一個黃金計劃 ，一個白銀計劃和一個“基準”計劃，該計劃的精算值為58百分。 波特曼修正案將撥款1,000億美元用於各州減少低收入參與者的自費項目，並且將賦予州更多的靈活性，以便使用醫療補助資金來減少低收入參與者的自費項目根據BCRA從醫療補助範圍轉到私人保險範圍。
BCRA（沒有波特曼和克魯茲修正案）已經由CBO評分，並由眾多衛生政策專家進行分析，因此我們很清楚它的影響力。波特曼修正案可能會導致更低的“最初的口袋成本，但重要的是要注意，這筆錢只能提供七年; 立法中沒有持續的資助機制。
克魯茲修正案可能會導致購買本修正案中會出現的不合規計劃的任何人自付費用增加。 以下分析基於BCRA的CBO評分。 由於克魯茲和波特曼修正案沒有得到社區組織的評分，因此他們的影響不包括在以下有關實付費用的討論中。
雖然BCRA將改變私人保險和醫療補助的許多方面，但現在讓我們考慮一下它將如何影響自付費用（請記住，雖然該法案的這一特定版本未通過參議院，但它的另一版本可能會回到參議院議席）。
參議院議案將如何影響手頭費用？
“自付”一詞描述了在保險公司支付部分賬單後，人們在需要醫療時必須支付的所有費用。 但是，不包括每個月都必須支付的保費費用 ，無論您是否使用任何醫療保健。
簡而言之，BCRA會導致更高的實付成本。 讓我們來看看為什麼會發生。
根據ACA，所有個人和小組計劃必須涵蓋被視為基本健康福利的各種服務，並且所有計劃（包括大型團體計劃）必須至少覆蓋平均醫療保健成本的60％（這適用於標准人口;特定個人的成本百分比取決於該人在一年中需要的醫療保健數量）。 計劃涵蓋的平均成本百分比稱為精算價值（請注意，在個別市場中，保險公司可以將精算值低於60％的災難性計劃出售給有限的人群，儘管ACA保費補貼不能用於那些計劃）。
精算值為60％的計劃在個人和小組健康保險的情況下被指定為銅牌計劃 ，並且符合在集團覆蓋面較大的情況下提供“最低價值”的要求。 由於保險公司很難獲得與精算值精確匹配的計劃設計，因此保險公司可以使用-2 / + 2最小值範圍，因此青銅計劃的精算值可以在58％到62％之間。 預計2018年將擴大至-2 / + 5，但2017年4月定稿的法規呼籲進一步擴大青銅計劃的最低範圍至-4 / +5。 因此根據目前的規定，2018年的銅牌計劃將被允許覆蓋平均56％至65％的醫療成本。
但除上述災難性計劃外，就保險公司可提供的服務而言，青銅計劃是最低限度的最低限度。 該基準計劃往往更加受招募人員歡迎，它是一個白銀計劃，其精算值約為70％。 ACA保費補貼與白銀計劃的成本掛鉤，只有參加者選擇白銀計劃， ACA分攤費用補貼才有效。
記住所有這些，現在讓我們來看看BCRA的規定。 總的來說，該法案的幾個方面將有助於增加現金支出成本：
- 各國將能夠放寬規則，包括個人和小集團市場必須涵蓋哪些利益，以及哪些服務受到ACA自付額的限制，並禁止所有市場的終身和年度利益最高限額包括大型團體計劃。
- 到2026年，“基準”計劃將從平均免賠額約5,000美元變為平均免賠額13,000美元 。 （請注意，如果ACA依然存在，2026年預計的平均免賠額將適用於沒有資格獲得分攤費用補貼的人;對於2026年收入約為26,500美元的人來說，CBO項目的平均免賠額將會如果他們參加基準計劃，則只需800美元左右，因為ACA的分攤費用補貼讓低收入的參與者能夠承擔更多的實惠）。
- BCRA將取消成本分攤補貼，導致低收入人群的自付費用高得多（如上所述，ACA的分攤費用補貼將使平均基準免賠額從一個人的收入減少5,000美元至800美元2026年貧困水平的175％......但只有在ACA和分攤費用補貼仍然存在的情況下）。
雖然CBO預測精算值為58％的計劃到2026年可以扣除13,000美元，但他們還預測，最低允許的自付費用（對於基本醫療保險福利，網內）將為10,900美元目前的公式用於確定每年允許的最大自付額增加多少 。 BCRA沒有改變這個公式，但這顯然是一個差異，如果要實施BCRA就必須解決這個差異。 從本質上講，法律要求基準計劃具有如此薄弱的利益，甚至不允許銷售。
侵蝕基本健康效益=患者的成本更高
通過現有的1332豁免程序，BCRA將允許各州通過現有的1332豁免程序（但比實施ACA的限制和護欄要少得多）來改變基本健康效益的定義。 因此，例如，一個州可以決定生育保險不再是一項重要的健康福利，而保險公司將不再需要在新的健康計劃中覆蓋它（對於這個特殊例子，擁有15名或更多員工的小組計劃仍然包括由於幾十年來已經實行的立法，孕產婦的覆蓋面）。
如果計劃允許在沒有當前規定的福利的情況下出售，那麼需要這些服務的人顯然將面臨更高的實付費用，因為他們不再為這些特定服務提供醫療保險。 諸如處方藥，精神健康/藥物濫用治療以及產科護理之類的事情都可能不屬於那些選擇根據BCRA重新定義基本健康福利的州。
了解ACA禁止終生和年度福利限制以及法律對自付費用的上限也只適用於基本健康福利 - 這適用於個人和小組計劃，以及大型雇主計劃。 因此，如果一個州要減少屬於基本健康福利保護傘的服務數量，保險公司可能仍然會為這些服務提供一些保險，但他們不會被要求限制參與者在他們身上的自費支出，以及他們將能夠為不再被視為重要健康福利的服務提供終身和每年的福利最高限額。
BCRA補貼將與青銅計劃而不是白銀掛鉤
BCRA將繼續提供高級補貼，這些補貼將基於ACA保費補貼進行鬆散模擬，但不夠穩健。 它們只會擴展到那些獲得350％的貧困水平的人，而不是ACA的400％（作為參考，基於2017年貧困水平的四口之家的補貼資格的高收入上限將是86,100美元，而不是98,400美元） 。 他們還需要收入超過貧困水平約250％的老年人（在某些情況下，年僅40歲）為基準計劃支付更大比例的收入。
但也許最重要的是，BCRA保費補貼將與精算價值百分之五十八的計劃相聯繫（而不是目前的白銀計劃，其精算值為百分之六十八至百分之七十二）。
因此，從2020年開始，“標準”計劃的精算值將等於當前最低的階梯式青銅計劃。 在對BCRA的分析中 ，CBO注意到，在目前的白銀計劃中，平均免稅額約為3600美元，而普通青銅計劃的免稅額約為6000美元。 但隨著醫療通貨膨脹率的增加，免賠額和總的自付費用也會增加。 在7月20日對BCRA的分析中，CBO項目的BCRA下基準計劃的平均免賠額為13,000美元。 再次，而不是在梯子上的最低級別，這些將是基準計劃。
目前，白銀計劃是迄今為止最受歡迎的報導類別。 2017年，通過HealthCare.gov註冊參加健康計劃的965萬人中，有710萬人選擇了白銀計劃。 如果這些人想要維持他們目前的BCRA覆蓋率水平，他們將不得不支付更大比例的保費，因為保費補貼的目的在於將保險覆蓋率降低到負擔得起的參與者收入百分比。
相反，如果他們選擇購買那些由BCRA的補貼支付的保費的計劃，那麼如果他們需要使用他們的保險，他們最終會獲得更高的自付費用。
取消成本分攤補貼=明顯增加支付成本
只有當參與者選擇白銀計劃並且家庭收入不超過貧困水平的250％時，ACA的成本分攤補貼才可用。 但在2017年為HealthCare.gov選擇白銀計劃的710萬人中，超過570萬人購買了包括分攤成本削減的計劃。 這些補貼通常會將平均免賠額降低到1,000美元以下，這使得那些無法負擔得起的人也可以享受醫療保健 - 即使有醫療保險。
但是，BCRA與AHCA一樣，將在2019年之後取消分攤費用補貼。這意味著目前能夠獲得0或500美元的免賠額計劃的人將面臨6,000美元或7,000美元的免賠額。 到2026年，CBO預計這些免賠額將增加到13,000美元（同樣，假設計算最大現金支出限額的公式被調整為允許BCRA實施）。
雖然收入分成補貼可用於收入高達貧困水平的250％的收入，但它們可為收入高達貧困水平200％的人提供最大的收益（目前，單個個人的收入為24,000美元左右，但貧困水平每年上升）。 這些人仍然有資格獲得BCRA下的優質援助，但他們可以獲得的計劃（並且由保費補貼承擔）將有免賠額，在許多情況下，這些計劃會消耗他們一半的收入。 對於收入低於貧困水平的人來說，免賠額實際上會超過他們的年收入。
根據CBO的預測，結果是，低收入人群更有可能沒有健康保險，而不是購買保險，這就要求他們支付如此大比例的收入來滿足免賠額。
從醫療補助過渡到私人保險=更高的費用
BCRA將逐漸結束目前用於覆蓋醫療擴張人口的增強聯邦資金。 它還會將經常性的聯邦醫療補助經費從目前的開放式配對轉換為最終將按照消費者價格指數（其往往比醫療補助費用上漲更慢）編制索引的人均配額。
根據社區組織的預測，根據CBO的預測，未來十年聯邦醫療補助支出將減少7560億美元 ，其中2026年的支出將比現行法律下降26％。 CBO還發布了一項擴展分析 ，估計到2036年聯邦醫療補助計劃的資金將比現行法律低35％。
所有這一切的結果是，到2026年，醫療補助計劃的人數將比現行法律減少約1,500萬人，並且在未來十年這一差距還會繼續增加。
Medicaid覆蓋的人僅負責名義上的自付費用。 如果失去醫療補助，1500萬人中的許多人將僅僅是無保險的。 但那些過渡到私人醫療保險的人（可能在保費補貼的幫助下）將面臨更高的自付費用。 鑑於BCRA取消了分攤費用補貼，這一點尤其真實，基準計劃的精算值僅為58％。 對於生活在貧困中的人或略高於貧困的人來說，13,000美元的免賠額根本不現實。
>來源：
>醫療保險和醫療補助服務中心，2017市場公開使用期限公共使用文件。
>國會預算辦公室。 2017年更好的照顧調節法案HR1628。 2017年6月26日。
>國會預算辦公室， 成本估算。 2017年5月4日由眾議院通過的2017年美國醫療保健法案HR1628 。 2017年5月24日。
> 2017年7月20日，參議院預算委員會的 預算辦公室，成本估算， > HR1628，2017年“更好關懷和解法”：替代人性質修正[ERN17500]。 2017年7月20日。
>健康和人類服務部， 病人保護和平價醫療法; 市場穩定 。 2017年4月13日。
>聯邦登記局，衛生和人類服務部。 病人保護和負擔得起的醫療法案; HHS 2018年效益和支付參數通知; 特別報名期限和消費者操作和計劃計劃的修訂。 2016年12月22日。