毫無疑問，唐納德特朗普擔任總統職位 - 以及國會中持續的共和黨多數 - 將對“可負擔醫療法案” （Obamacare）以及健康保險在美國的運作方式產生重大影響。
但在宣布廢除奧巴馬卡洛的承諾後，特朗普在選舉後的幾天中退出了這一立場，並指出他希望保留一些法律部分，包括保障範圍。無論先前存在的條件如何，以及允許年輕人保留在父母的健康計劃中直到26歲的規定。
事實上，法律的這些方面受到廣泛歡迎，並得到兩黨支持的強烈支持， 防止健康保險公司在覆蓋面上施加年度或終身上限的規則也是如此。
但是，ACA還有其他條款不那麼受歡迎，其中包括要求所有美國人 - 除非有資格獲得豁免 -保留醫療保險或面臨稅收懲罰 。
這些不太受歡迎的規定是國會共和黨在2017年立法會議第一天開始的“廢除和替代”努力的目標。 在特朗普總統就職之前，國會已經通過了一項預算決議，指示立法委員會起草立法，通過和解來廢除ACA的與支出有關的部分。 在特朗普執政的第一天，他簽署了一份行政命令，指示聯邦機構在執行ACA的稅收和處罰時寬大處理。
撤銷和替換ACA的立法過程可能拖延到2017年的大部分時間，但如果並且當它通過時，普遍的共識是任何改變的實施將延遲至2018年，並且更可能延續至2019年。
廢除
如果國會通過和解法案（只需要簡單多數並且不需要抗議），他們可以在ACA中刪除與支出相關的條款。
這將包括諸如保費補貼 ， 分攤費用補貼和Medicaid擴展等事項 ，以及與雇主授權和個人授權相關的處罰。
但是，一項調節法案將無法廢除與支出無關的ACA方面 - 例如所有保障均得到保證的條款 - 無論病史如何都會發布，以及所有個人和小組計劃涵蓋基本的健康益處 。
通過定期立法來調整這些要求，共和黨人在過去幾年提出了幾項建議，其中包括他們對醫療保健願景的藍圖以及眾多立法，其中包括一些替代法案，這些法案是在2017立法會議。
事實上，在美國改革醫療保險和醫療體系肯定有多種方式。毫無疑問，ACA本身在過去幾年中需要進行調整，但這是政治熱點，立法者無法找到一種可以贏得足夠票數的妥協方式。
真實的替代品
當涉及取代奧巴馬醫改的細節時，如果重點在於保留法律的熱門方面，同時消除不太受歡迎的規定，則會出現一些挑戰。
根據特朗普政府和國會共和黨多數，幾乎可以保證我們目前的私人醫療保險制度將保持不變，而不是向單一付款人過渡。 考慮到這一點，必須重點確保保險公司有動力繼續提供個人健康保險市場的保險。
大多數私人醫療保險都是由雇主贊助的保險，在可預見的未來這種情況可能會持續下去：絕大多數大型公司在ACA要求他們這麼做之前就向其工作人員提供保險，而且大多數人會即使撤銷了ACA的雇主授權，仍然繼續這樣做; 健康保險是雇主用來吸引和留住員工的競爭性福利計劃的一部分。
儘管ACA確實改變了雇主支持的保險的某些方面，但其大部分改革都針對個人健康保險市場。 美國大約有2200萬人擁有個人健康保險（意味著他們購買自己的保險，而不是從雇主或政府處獲得保險）。 截至2016年，其中大約一半在ACA下建立的交易所覆蓋。 另一半直接從健康保險公司購買了保險，或者仍然覆蓋了祖父或祖父計劃。
這是市場個人健康保險 - 在ACA下經歷了最激烈的變化。 法律的四個主要方面旨在共同努力，以確保每個需要它的人都可以獲得個人健康保險：
- 高級補貼使覆蓋面可以負擔，否則這些人根本無法支付保費。 在ACA下的高級補貼可用於參與者，收入高達貧困水平的400％，2017年為四口之家，收入為97,200美元。
- 保證發行範圍 ，這意味著醫療保險不再用於確定人們是否可以在個人市場獲得保險，或者設定保費。 在2013年之前，除五個州之外，所有州都允許醫療保險公司進行廣泛的醫療承保，以確定申請人是否可以獲得保險，以及將收取何種保費。 從懷孕到癌症史到超重到哮喘的所有事情都經常評估更高的保費（或完全否定保險）。
- 有限的入學期限 。 ACA制定了年度公開招生期（適用於交易所以及交易所之外），HHS負責安排工作。 第一次公開招生期（2014年報導）持續了六個月。 從那以後，每年的公開招生時間已經有三個月的時間了，2018年的報導依然如此。
但從2019年的報導開始，每年從11月1日到12月15日， 公開招生將縮短 （HHS正在考慮縮短2018年公開招生期的提議，使得比以前計劃提前一年改變招生時間）。 ACA還允許特殊的入學期限，使人們可以在公開招生之外獲得個人市場覆蓋範圍，如果他們有資格的生活事件觸發特殊的入學期限 。
例如結婚，生小孩，或失去現有的健康保險計劃。 但沒有合格的事件，健康保險不能在公開招生之外購買，無論是在交易所還是直接從健康保險公司購買。 有限的入學時間窗口的目的是防止人們延遲入學，直到他們需要照顧。 - 個人授權要求每個人都有健康保險或支付稅款罰款。 2014年未受保人平均罰金僅為210美元左右，但2015年沒有保險的人的平均罰款增加到470美元，而2016年的罰款額在2017年的納稅申報表上評估時會更高。
保證問題覆蓋範圍廣泛流行。 高級補貼在某種程度上受歡迎，儘管幾個取代ACA的建議依賴於更多的與收入無關的普遍稅收抵免，但也可能不會被索引到醫療保險的實際成本。 如果醫療保健費用繼續上漲的速度超過整體通貨膨脹率，那麼這種稅收抵免可能會隨著時間推移而不足。
但個人的任務通常很不受歡迎，而共和黨的醫療改革提案經常要求消除它（儘管單個任務的概念在上世紀80年代和90年代受到保守智庫和立法者的歡迎）。
你能保證 - 沒有授權的問題覆蓋？
如果您保留ACA的保證金條款，但是取消了個人授權，那麼您遇到了一個重大問題：人們在健康的時候可能沒有醫療保險，然後在需要治療時註冊保險。 在這種情況下，由此產生的暴漲保險費很容易預測。
在ACA在全國范圍提出這個概念之前的二十年，紐約實施了有保證問題的報導，但他們沒有個人授權。 其結果是保費遠高於全國其他地區（即使在2017年，紐約市場的個人市場健康保險費水平也比2013年低50％以上）。
事實上，這是ACA在過去幾年中所面臨的問題的一部分：個人市場參與者比預期的年齡更大，病情更嚴重（因為沒有足夠的年輕健康人參與平衡風險池），並且保費有不足以支付保險公司在個人市場上所承擔的費用。 造成這種情況的原因有很多種，其中包括ACA的個人任務懲罰不具有可執行性，以及特殊入學期限資格有些鬆懈的事實; 沒有單一的原因導致健康入學者人數低於預期。
但個別市場的經濟損失是為什麼相當數量的保險公司選擇退出交易所或整個個人市場2017年。它只是沒有被證明是一個有利可圖的市場細分，而且它是一個很小的細分市場，因此退出個人市場的保險公司可以專注於更大的細分市場，包括雇主支持的保險， 醫療保險優勢和醫療補助管理。
總之，保險公司不會在個別市場提供保險，除非他們可以合理地確信市場將保持可持續性，並且有足夠的健康人士將參加抵消覆蓋需要醫療護理的參與者的費用。
有很多種方法可以解決這個問題，但都涉及到某種方式，讓人們在健康狀況下沒有覆蓋的情況下很難或不可能。 它可以是個人授權，也可以是初次符合條件時沒有註冊的人員的統一保費（這是醫療保險B部分和D部分的工作方式）。 或者，對於沒有持續保險的人來說，基於醫療承保的保費可能會更高（這是共和黨眾議員在2016年提出的建議的一部分）。
但無論如何，只要我們依靠一個使用私人醫療保險和自願註冊的系統，就必須有一個鼓勵人們註冊的動機。 在2013年之前，這種激勵是因為大多數州都沒有保障覆蓋率的問題，所以人們必須在健康的時候進行註冊，並保持註冊，以避免在他們形成預先存在的狀況時無法保險。
我們可以回到這個體系，但是恢復原有的條件和幾乎全球醫療承保並不會在政治上受歡迎。 更有可能的是，保證問題的覆蓋範圍將以某種形式存在。 這就意味著某種形式的未註冊的懲罰也在這裡停留。 對於那些沒有保持連續保險的人來說，對於後來註冊的人或者某種類型的醫療保險來說，這可能會帶來更高的保費。 但是，如果沒有確保足夠健康的人參加保險來平衡風險池，那麼無法保持ACA的有保證問題的提供。
>來源：
>醫療保險和醫療補助服務中心，2016年3月31日，實行註冊快照。
>共和黨眾議院醫療保健計劃。 更好的方式，我們對自信美國的願景 。 2016年6月22日。
>凱撒家庭基金會，2015年總人口健康保險覆蓋面。
> Koskinen，John，國稅局， 關於 截至2015年10月的2015年申報季有關“平價醫療法”條款的初步結果的 函件 。 2016年1月8日
> Koskinen，John，國稅局， 關於2016年關於“負擔得起醫療法案”條款的稅務申報致國會的函。 2017年1月9日。