健康保險拒絕ER訪問時
如果您剛剛用台鋸切斷手指，很明顯急診室應該是您的下一站。 但並非所有的緊急情況都非常明確。
急診室是接受治療的最昂貴的地方，因此對於非緊急情況，保險公司希望其成員利用其他低成本場所，包括緊急護理中心或初級保健提供者辦公室。
當患者使用非ER設施時，保險公司的成本較低，這意味著降低整體醫療保健成本並降低保險費用。 但是如果出現生命或肢體危險情況，急診室可能是唯一適合處理某些情況的地方。
難題在於大多數人沒有接受過急診醫學方面的培訓，所以如果對醫療情況的嚴重程度有疑問，謹慎地（即去急診室）犯錯誤似乎是最謹慎的解決方案。
新的ER規則引發爭論
大多數情況下，保險公司支付去急診室的費用。 但是，在格魯吉亞，印第安納州，密蘇里州和肯塔基州的新規定（2017年7月1日生效）中，Anthem引發了爭議，如果對索賠的審查確定情況並非緊急情況後所有。
Vox介紹的病人去了肯塔基州的急診室，腹部疼痛和發燒。 她的母親是一名前護士，因為她的症狀與闌尾炎相關，這被認為是醫療緊急情況，因此建議她去急診室。 但事實證明，她患有卵巢囊腫，這是在ER內提供醫療保健後才明確的。
然後Anthem給她寄了一張超過12,000美元的賬單，說她的索賠被拒絕了，因為她曾經使用急救室進行非緊急護理。 病人提出上訴，指出她直到急診科醫生診斷她時才知道她的疼痛不是緊急情況。 最終，她在第二次上訴後（在病人與Vox討論她的故事後），Anthem支付了該賬單。
ER賬單通常會導致頭痛
Anthem的新規則可能影響這四個州的許多其他患者。 但是，前往急診室旅行引發的驚喜醫療費用並不新鮮。
有些州對醫療補助登記人有類似的規定，對非急診室使用急診室的費用較高（儘管符合醫療補助規則，但與急診室提供的護理費用相比，費用仍然是名義上的）。
而那些無意中發現自己處於保險計劃網絡之外的急診室的人可能會得到大量醫療費用，儘管事實上ACA需要非祖父健康計劃來覆蓋網絡外的緊急護理，網絡。
這些索賠一直受到嚴格審查，保險公司在支付網絡外的電子賬單之前要仔細檢查以確保護理實際上是緊急情況。
即使保險公司確實支付了在網絡中的索賠，但由於ER與保險公司沒有任何合同，因此網絡外保單沒有義務接受保險公司的付款作為全額付款，並且可以平衡向保險人支付保留的賬單部分向病人開賬單。 如果是網絡內的設施，根據與保險公司的合同條款，ER將不得不註銷部分賬單。 但是對於網絡外設施沒有這樣的要求。
緊急護理的性質使患者難以跳過本來相當簡單的保險環節。
在非緊急情況下，人們會定期致電其保險公司詢問事先授權，或與初級保健醫生或護士熱線聯繫，查看建議的護理。 但是在緊急情況下（或從病人的角度來看似乎是緊急情況），這些情況可能會被忽略。
大多數情況下，這就是應該的方式。 如果你的配偶中風，你不應該擔心打電話給你的保險公司 - 你應該打電話給911或盡快去急診室。
但是當消費者聽到有關承保人否認ER賬單的故事時，因為保險公司後來認為這種情況是非緊急情況，這是可以理解的。 Vox文章中的病人指出，在她與ER法案以及Anthem聲稱拒絕的經歷結束後，她將來“將接受初級護理，並且必須迫使她去救護車到急診室。“
了解您的政策 - 在發生緊急情況之前
你越了解你的健康保險計劃的工作原理，就能更好地準備好你需要使用保險的情況。 所以，第一步是仔細閱讀和理解你的政策。 人們往往把它放在抽屜裡，忘記它，直到他們需要使用它，但在緊急情況下沒有時間。 所以，當你沒有面臨急需的醫療保健時，請與你的政策一起坐下來，並確保你明白：
- 您計劃中的免賠額和實付費用 ，以及適用於急診室就診的任何共同 費用 （請注意，如果您最終通過急診室入院，某些政策將免除共付費用，並且費用將適用於您的免賠額 - 這些都是您需要提前了解的事情，如果您不確定計劃是如何運作的，請致電您的保險公司並提出問題）。
- 無論您的計劃是否包含網絡外護理 ，並且如果是這樣，您的網絡外護理費用是否有上限。 另外，如果您所在地區有多個ER，那麼您需要確定哪些在您的計劃網絡中，哪些不在您的計劃網絡中，因為這不是您在緊急情況下需要擔心的事情。
- 無論您的計劃是否有一條規定，會導致拒絕非急診使用急診室。 如果是這樣，請熟悉您的保險公司對緊急事件與非緊急事件的定義。 如果指導方針看起來不太清楚，請致電您的保險公司與他們討論，以便您了解您在各種情況下應該使用的設施類型方面的期望。（Anthem概述了他們發送的信函中的準則2017年，當他們在格魯吉亞，印第安納州，密蘇里州和肯塔基州的新規定生效時向成員）。
- 您的保險公司的要求是事先授權ER後續醫療程序的內容。
如果您獲得意外的電子支付賬單，您應該怎麼做？
如果您在訪問ER後收到高於預期的賬單，請聯繫您的保險公司，並確保您了解賬單的所有內容。 這是來自網絡外ER的平衡賬單嗎？ 或者這是否會導致索賠被拒絕？因為您的保險公司認為您的情況非緊急？ 前者往往更為常見，但不幸的是，這種情況下患者的追索方式較少。
如果您收到了網絡外ER的餘額帳單（即，您的保險公司已支付了部分索賠，但ER正在為其餘部分開具帳單，並且沒有註銷任何費用，因為它們沒有和你的保險公司簽訂合同），你需要做幾件事情：
- 請諮詢您所在州的保險部門，確定您所在州是否有消費者保護法律或法規解決緊急情況下的餘額結算問題。 沒有聯邦法規阻止網絡外供應商的餘額結算，但一些州已經解決了這個問題 。
- 如果你的國家沒有什麼可以做的，直接聯繫網絡外的ER，看看他們是否會與你談判。 他們可能願意接受少量的全額付款。
如果您收到通知，表示您的索賠已被拒絕，因為您的保險公司已經確定您的情況不是緊急情況（並且您認為這確實是緊急情況，或者至少有一個審慎的人會考慮它緊急情況下），您在上訴過程中有更多的餘地：
- 如果您的計劃沒有成功，ACA保證您有權進行內部上訴流程，如果保險公司仍然拒絕您的索賠，您還可以通過獨立第三方進行外部審查（以下是上訴的摘要過程作品）。
- 您可以先與您的保險公司一起啟動內部申訴程序，也可以與您所在州的保險部門聯繫，看看他們是否有任何指導。
- 跟踪上訴過程中發生的情況，包括與您交談的人的姓名以及您從保險公司收到的任何通信。 您還需要讓醫院處於循環狀態，因為他們可能需要向保險公司提交更多信息，以證明您的情況有必要前往急診室。
- 如果內部和外部申訴不成功，您需要與醫院解決相關情況。 他們可能願意減少賬單或製定可管理的付款計劃。
關於驚喜ER法案的爭議
在佐治亞州，印第安納州，密蘇里州和肯塔基州的Anthem新ER指南的消息遭到患者和消費者倡導者的強烈抗議。 美國急診醫師學院推出了一個視頻，突出了系統中的缺陷，基本上使患者了解什麼是非緊急情況，如果沒有進行測試就無法評估某些情況。
Anthem表示，他們的方法是基於已經在他們合同中的語言，並且“謹慎的非專業人士”標準一直被使用，但現在正在執行（即，如果一個“審慎的非專業人士”會認為這是緊急情況，那麼是緊急狀況）。 但顯然，這是一個有爭議的舉措。 患者，醫療服務提供者和消費者支持者擔心這種做法可能會擴散到更多的保險公司，使得患者對於是否在急診室尋求護理而存在猶豫不決（在非常不合時宜的情況下），從而導致潛在的較差的健康結果。 但是，國歌，也許還有其他保險公司要關注，重點是控制醫療保健的成本 - 幾乎每個人都同意的任務是必要的，但很少有人會就如何實現達成一致。
儘管對追溯確定的非緊急使用ER的要求否認引起了混淆和擔憂，但在ER訪問之後的突然醫療賬單問題一直是遠遠超出Anthem新政策的問題。 個別州在某些情況下一直致力於解決這一問題，但在該國許多地區仍然存在問題。
儘管從患者或消費者倡導者的角度來看，這些解決方案看起來很明顯，但讓所有利益相關者參與其中並非易事。 就目前而言，消費者需要盡可能了解他們的覆蓋面是如何工作的，以及如果他們在訪問ER後發現自己有意外的賬單，他們的上訴權是什麼。
>來源：
>美國急診醫師學院。 緊急醫生用新視頻曝光Anthem的有害緊急護理政策。 2018年1月17日。
>醫療保險和醫療補助服務中心。 內部索賠和上訴以及外部審查流程概述。 2017年4月12日。
>全國保險專員協會，地圖：國家和司法管轄區。
> Pollitz，凱倫。 凱撒家族基金會。 醫療驚喜。 2016年3月17日