BCRA保留AHCA的某些部分，但在一些關鍵方面存在差異
2017年6月22日，美國參議院公佈了他們在5月4日美國眾議院通過美國醫療保健法案（AHCA）後的數週內完全起草的醫療改革法案。儘管它具有相同的賬單編號（HR1628 ），參議院稱他們的版本為2017年“更好照顧和解法”（BCRA） 。 該法案保留了很多AHCA，但也有一些根本的區別。
在接下來的幾周里，參議院推出了一些新的BCRA變體，但他們繼續以黨派為基礎起草立法，沒有任何委員會聽證會或兩黨討論。 第一次更新於6月26日發布，包含了一個連續覆蓋的要求，這個要求並沒有包含在他們的早期版本中（你可以在這裡看到兩個參議院議案的版本）。 BCRA的其他版本在7月13日 （逐節小結 ）和7月20日 （逐節小結 ）中介紹。
參議院還介紹了奧巴馬醫療廢除和解法（ORRA），該法簡單地重新包裝了2015年兩院通過的立法（HR3762），廢除了ACA的幾項主要條款。 該立法通常被稱為“廢止和延遲”，因為它沒有任何取代ACA的框架。 奧巴馬總統在2016年初否決了它，但是參議院的一些立法者現在有興趣再次通過它，因為特朗普總統執政時期（由於溫和的共和黨參議員在參議院表示不情願的時候，這項立法幾乎沒有通過的機會在甲板上沒有穩固的替代品的情況下廢除了ACA;它在7月27日被帶到參議院進行投票，並且在45-55失敗）。
BCRA也於7月27日被帶到參議院，並以43-57票未能通過。 參議院的46位民主黨人和兩位獨立黨（他們都與民主黨人進行了核對）投票反對這項措施，並且有九位共和黨參議員加入。 在最後努力通過某種奧巴馬醫療廢除措施後，共和黨參議員在7月27日晚間晚些時候推出了“瘦身”廢止（“醫療保健自由法案”）。
這項措施也失敗了，49-51（參議員柯林斯，穆爾科夫斯基和麥凱恩以及所有民主黨人和獨立黨人都反對）。
不過，值得注意的是，參議院仍可提出眾議院重新審議法案，並正在考慮其他修正案，以取代通過眾議院的法案的版本（這是參議院投票的方式ORRA，BCRA和“保健自由法”;它們是作為修正案提出的，以替代該法案的現有案文）。
雖然BCRA沒有通過，但我們不知道如何或是否會改變和重新考慮。 那麼讓我們來看看參議院共和黨人起草的內容，並理解眾議院共和黨人通過的與AHCA相比如何（請記住，兩院將不得不同意在他們之前廢除/替換ACA的立法條款可以將其發送給總統）。 我們有幾篇關於AHCA的文章，幫助您更多地了解醫療改革的眾議院計劃：
那麼讓我們來看看BCRA與AHCA的不同之處。
減稅
“可負擔醫療法”（ACA）的廢除顯然是眾議院和參議院提案的目標，其中包括對高收入美國人和醫療保健公司的各種新稅收以及與個人相關的稅收處罰授權和雇主授權 。
這些稅收的收入用於支撐醫療保健系統，為更多人提供更好，更實惠的保險。 個人授權也是激勵健康人維持保險範圍的工具，而雇主的授權激勵大型雇主向其全職員工提供高質量，可承受的保險。
AHCA廢除了稅收，早期版本的BCRA也廢除了這些稅。 然而，後來的BCRA版本保留了兩項關鍵稅：高收入者的0.9％醫療保險工資稅附加費和高收入稅申報人3.8％的資本收益（即未實現收入）稅（廢除這些稅稅收將主要惠及每年至少獲得一百萬美元的人）。
AHCA和BCRA都會導致聯邦收入下降，但兩項法案在各種稅收何時被廢除時有不同的時間表。 在BCRA的後期版本中，聯邦收入的減少不那麼嚴重，因為它保留了高收入人群的醫療保險稅（在未來十年，保留這兩項稅收可防止聯邦收入損失2,310億美元，根據國會預算辦公室對BCRA的分析 ）。
為了抵消減稅（其中許多仍然適用於BCRA），聯邦對醫療補助和保費補貼的資助也減少了。
醫療補助
大多數醫療補助資金用於為老年美國人提供長期護理，並為低收入兒童，孕婦和殘疾人提供醫療服務（約三分之二的養老院居民由醫療補助計劃覆蓋，近一半在美國的所有新生兒都由醫療補助保險）。
根據ACA，Medicaid也已擴展到覆蓋符合條件的低收入成年人。 AHCA和BCRA都推遲了Medicaid的擴張，並大幅削減了聯邦Medicaid的總體資金。 回滾醫療補助擴張肯定屬於廢除ACA（目前共和黨衛生保健改革推動的既定目的）的範疇，但聯邦對Medicaid的聯邦資金削減超出了ACA的廢除範圍。
根據國會預算辦公室（CBO）的分析，聯邦醫療補助支出在AHCA下將在未來十年內減少8,340億美元。 BCRA的7月20日CBO分析預計到2026年Mediconid資金將減少7,560億美元，但值得注意的是BCRA從2025年開始更加劇烈地削減醫療補助，所以如果我們延長，BCRA下的削減將大於AHCA下的削減在另一個十年的分析中（CBO預計到2036年，根據BCRA，聯邦醫療補助支出將比如果維持ACA低35％）。
根據ACA的規定，聯邦政府目前支付95％的醫療補助費，用於覆蓋符合ACA擴展計劃的Medicaid。 到2020年，這一比例將降至90％，並保持在這一水平。
AHCA將不允許任何新州在2017年3月1日之後擴展醫療補助，並且將在2021年切換到每個州的常規醫療補助匹配百分比（在50％和75％之間;較窮的州獲得更大的匹配）結束新的醫療補助擴張招生，因為各州將不得不承擔無法承擔的法案比例。
AHCA還將醫療補助計劃（整個計劃，不僅僅是ACA的Medicaid擴張計劃）轉換為人均分配製度，聯邦政府的人均資金每年由CPI-Medical +1（消費者的醫療部分價格指數加1個百分點）。 需要指出的是，醫療補助人口往往比總體人口病情更重，所以CPI-醫療數字並不能準確反映醫療補助人口的醫療成本增長情況。
BCRA還將限制醫療補助擴展到截至2017年3月已擴大的各州。但不是一次性減少聯邦醫療補助擴張的資金，聯邦配套費率將在2021年降至85％，2022年降至80％ 2023年為75％。從2024年開始，它將恢復到該州的醫療補助比例。 這意味著各州不會突然失去目前適用於醫療補助擴張人口的所有增強聯邦資金，但若州立法會終止醫療補助擴張，如果聯邦比賽低於90％（阿肯色州，亞利桑那州，伊利諾斯州，印第安納州，密歇根州，新罕布什爾州，新墨西哥州和華盛頓州）。
BCRA也將醫療補助改為人均分配製度，但不是按照CPI-Medical + 1調整金額，BCRA只會根據CPI-Medical調整到2024年，而不是按照常規CPI（而不是醫療部分）從2025年開始。由於醫療成本往往比其他成本更快地膨脹，因此消費物價指數醫療通常數量大於總體消費物價指數。 整體消費物價指數實際上可能為負值，這可能導致聯邦醫療補助金逐年減少 。 隨著BCRA時代的到來，各州的聯邦醫療補助資金將大幅減少。
維護醫療保險覆蓋面的要求
ACA要求大多數人保持健康保險或面臨稅收減免。 有大量免除罰款的列表 ，但國稅局在2017年初報告稱 ，2015年有650萬報稅人被評估為未受保的罰款約30億美元。
AHCA和BCRA都取消了懲罰措施，追溯到2016年初.AHCA取代了它，在過去的12個月中，覆蓋率為63天或更多天的人群的保費增加了30％ （或者，如下所述，各州可以選擇允許保險公司在申請人在保險範圍上存在差距時以醫療史為基礎的保費）。
有趣的是，6月22日發布的BCRA版本並沒有用任何東西取代懲罰消除。 它會簡單地廢除它，並沒有包括任何激勵人們保持連續覆蓋的規定。
但幾乎立即就有傳聞說，稍後將增加某種連續覆蓋要求，並在6月26日發布了新版法規，其中包括連續覆蓋要求（您可以並排查看這裡是6月26日和6月22日的BCRA版本;關於連續報導的新章節從6月26日的第135頁開始）。 BCRA的後續版本一直保持連續覆蓋要求。
根據修訂後的BCRA，人們必須保持持續的覆蓋面或面臨潛在的等待期，才能獲得個人健康保險市場的覆蓋面。 以下是它的工作原理：
- 持續覆蓋的人（即在過去12個月中，他們在63天或更多天的覆蓋範圍內沒有差距）可以在公開招生或特殊招生期間進行招生 ，並且有正常生效日期（第一天接下來的一個月或第二個月，取決於入學日期）。
- 沒有連續報導的人員在開放報名或特殊報名期間報名參加考試時，必須等待六個月，然後才能生效。
- 沒有持續保險的人在開放註冊之外註冊並且沒有特別註冊期的人員必須等待六個月的等待期的後期或下一個計劃年的開始，然後才能生效（因此在2月份註冊無一個特殊的登記期將意味著你的保險將在下一月生效）。
- 在新的個人市場計劃生效前一天有個別市場覆蓋的人將不會受到六個月的等待期，即使他們在上一年度的覆蓋範圍上存在差距（例如，a在公開招生期間入學，在等待期為六個月的情況下，如果在新計劃生效後不久就會遇到合格的活動，則可以在隨後的特殊入學期間轉換為新計劃，而無需等待期限，即使她之前的覆蓋率差距仍然在過去的12個月內）。
- 新生嬰兒和新收養的孩子只要在出生或收養後30天內入學，就不會受到等待期的影響（請注意，ACA給新父母60天的時間註冊新生兒或新收養的孩子）。
基本健康福利
ACA要求覆蓋所有非祖父母 ，非祖母 ，個人和小組計劃的基本健康福利 。 所有Medicaid擴展計劃都必須涵蓋基本健康福利。
AHCA不會改變聯邦一級的基本健康福利，但可以讓各州尋求豁免，以便在該州重新界定基本健康福利。
BCRA也不會改變聯邦一級的基本健康福利，也不包括AHCA中概述的州豁免流程的類型。 但它確實允許各州更廣泛地獲得ACA的1332豁免。 這些“創新豁免”允許各國提出獨特的醫療改革方案（夏威夷州迄今為止是ACA下批准的1332豁免的唯一州）。
ACA擁有一套完善的消費者保護規則，以確保1332豁免範圍內的人員覆蓋率一樣好，覆蓋人數不少，而且不會比沒有放棄的人更貴。 ACA還要求1332放棄對聯邦政府的預算中立，並且這一要求由BCRA保留。 但是消費者的保護措施已被取消，取而代之的是州政府簡單描述了他們將如何實施“增加全面覆蓋率，降低平均保費和增加入學率”。因此，一個州將能夠改變基本醫療福利規定BCRA下的1332豁免，因為不再需要像以前一樣在豁免範圍內覆蓋範圍的全面性。
BCRA的7月13日版本包括Cruz修正案（德克薩斯州參議員Ted Cruz撰寫）。 克魯茲修正案尚未獲得CBO的評分，參議院領導人是否計劃將其納入提交表決的法案版本（如果事實真相如此），目前尚不清楚。
克魯茲修正案將對基本健康效益的覆蓋面產生重大影響。 只要他們還出售至少一個白銀計劃，一個黃金計劃和一個58％的精算價值計劃（ 這將成為BCRA下的基準計劃 ），它將允許保險公司出售不合規計劃。 根據州法律，Cruz修正案將允許保險公司避免關於健康覆蓋範圍的各種現行規定，包括基本健康效益。
預先存在條件的覆蓋範圍
ACA要求所有個人和小組計劃得到保證，不論病史如何。
如果申請人在過去12個月內有63天或更多天的保險缺口，AHCA將允許各州尋求豁免，在這種情況下，保險公司可以在一個計劃年度內對病史進行基本保費。 保險公司將無法根據病史完全拒絕申請（如2014年之前的大多數州所能提供的），但他們可以收取更高的保費（無上限），這基本上可以為預付費用不高的人承保，現有條件和覆蓋面的差距。
BCRA保持ACA的保證問題要求和社區評級，這意味著人們不能根據他們的病史收取更多費用。 但由於易於獲得1332豁免，各州將能夠重新界定基本健康福利，從而導致覆蓋範圍可能無法保護具有預先存在條件的人。 例如，如果健康計劃不再需要覆蓋廣泛的處方藥，並且您的預先存在的條件需要昂貴的藥物，那麼事先存在的條件“被覆蓋”的事實將不會有太大幫助。
此外，BCRA在上一年度經歷了超過63天的保險缺口之後，為參加保險的任何人規定了六個月的等待期。 因此，即使他或她在公開招生期間報名，沒有報名的人也將無法獲得至少六個月的報名。 因此，對於任何具有預先存在條件的人來說，在任何時候都保持連續的覆蓋範圍尤其重要。
基於加入者年齡的保費
ACA允許保險公司向年長的入學者收取高達21歲的入學者三倍的費用。 但是，ACA的保費補貼是基於這樣一種觀點，即淨收入（補貼後）的保費應該與平等收入的人相同（高達400％的貧困水平，高於ACA補貼的水平）。 因此，雖然年齡較大的參與者的保費較高，但為了抵消較高的保費，較高入學人員的保費補貼較大。
AHCA將允許保險公司向年長的入學人員收取5倍的費用，這是他們向21歲的入學人員收取的費用（或者如果州政府允許的話，則為更大的倍數）。 該立法將為年齡較大的參與者提供基於年齡的保費補貼，但不足以抵消保費差額。 即使在實施補貼後，老年人最終的保費也要比年輕人多得多。
BCRA允許保險公司向年長的入學者收取5倍的費用，因為他們向年輕的入學者收費。 老年人的高級補貼會更大，但不足以抵消更高的保費，而立法明確包含一項規定，要求老年人在補貼後補貼中支付更大比例的收入。
保費補貼
ACA提供溢價補貼，其基礎是保持每個區域基準計劃（第二低成本白銀計劃）的保費水平處於可承受的水平。 這意味著補貼在覆蓋面較高的地區較大，老年人的補貼較大。 對於收入低於貧困水平的人來說，ACA下的高級補貼是不可用的 - 因為他們應該有醫療補助 - 而且他們不適用於任何家庭收入超過貧困水平400％的人（對於一個家庭四個，2017年為97,200美元）。
AHCA有平價保費補貼，這些補貼只根據年齡而有所不同，並沒有說明在國內某些地區的保費遠遠高於其他地區。 如上所述，基於年齡的保費補貼調整不會抵消老年人收取的較高保費。 但是，高收入人群可以獲得AHCA補貼（全額可用於收入高達75,000美元的單身人士和150,000美元的已婚夫婦，並在此水平之上淘汰），從而將補貼提高到更高的水平中產階級比ACA的補貼。
BCRA維持更像ACA的補貼結構，但有一些重要的變化。 從2020年開始，這些補貼將用於收入在貧困水平0-350％的人群，而不是ACA下100-400％的貧困水平。 理論上，這將消除目前醫療補助的覆蓋率差距 ，因為在沒有擴大醫療補助的州，收入低於貧困水平的人可獲得補貼。
但是低收入人群的覆蓋範圍遠不如醫療補助計劃或當前ACA計劃提供的覆蓋範圍。 在2020年將成本分攤減免補貼作為BCRA的一項規定取消後，情況尤其如此。 而對於目前ACA補貼制度上端的人來說，對於收入在貧困水平350-400％之間的人來說，補貼將被消除。 如果這項規定在2017年生效，那麼這意味著四口之家只有資格享受85,050美元的保費補貼，而不是97,200美元（聯邦貧困水平每年調整一次，所以如果和當BCRA規則生效時）。
BCRA還將補貼與新的基準計劃相結合，該計劃將平均覆蓋標准人群58％的醫療保健費用。 作為參考，ACA的保費補貼與基準計劃相關，該基準計劃涵蓋標准人群平均68-72％的成本。 這意味著BCRA下的免賠額和總額自付成本將明顯更高。
對於移民來說，BCRA還會將補貼資格限制為“ 合格的外國人 ”，這意味著臨時工作和學生簽證的人將不再有資格獲得補貼， 因為他們屬於ACA 。
成本分攤補貼
ACA提供分攤費用補貼以降低收入參與者面臨的現金支出成本。 收入達到貧困水平250％的人有資格獲得自動包含分攤費用補貼的保險，只要他們選擇白銀計劃。
AHCA將在2019年之後取消分攤費用補貼。但值得注意的是，它在此期間也沒有為他們提供適當的資金。 費用分攤補貼是眾議院共和黨人在2014年提起的訴訟的主題，因為補貼從未被國會撥款。 2017年的費用分攤補貼存在很大的不確定性，並且導致保險公司在2018年提出更高的保費，比聯邦政府為支付費用分攤補貼作出堅定承諾時提供更高的保費。
BCRA也將在2019年之後取消分攤費用補貼。但它也特別撥款資助他們之間的時間。 這將有助於減少保險公司在個人市場中所面臨的不確定性，儘管2019年之後取消分攤費用補貼將導致低收入人群不能負擔醫療費用。
有多少人會失去保險？
根據AHCA，CBO估計到2026年 ，無保險人數將增長2300萬 。 這將包括醫療補助減少1400萬人，個人市場（非群體）覆蓋人數減少600萬人，雇主支持的保險人數減少300萬人。
根據BCRA，CBO估計，到2026年，無保險人數將增長2200萬人，其中包括醫療補助人數減少1500萬人，個人市場覆蓋人數減少700萬人。
我們從哪裡出發？
上述差異並非詳盡無遺，而是針對許多消費者在立法實施時會注意到的事情。
我們還不知道2017年會議期間參議院最終會做什麼 - 如果有的話 - 就醫療改革而言。 如果特朗普沒有通過立法廢除（並可能取代）ACA（ 這裡是對國會議員及其員工如何獲得健康保險的解釋 ），直接威脅立法者失去了自己的雇主贊助的健康保險福利）。 特朗普也威脅說要讓奧巴馬醫療通過切斷他對保險公司的“救助”來實現“內爆”（事實上，他正在談論分擔費用的補貼資金，這就是聯邦政府支付保險公司提供更好的保險低收入入學者;這當然不是救助）。
參議員林賽·格雷厄姆，比爾卡西迪和迪恩·海勒都提出了一項修正案，將ACA下的大部分聯邦支出轉化為阻止各州的贈款。 它將保留一些ACA的消費者保護措施，但是會取消需要人們購買保險的個人授權。 目前還不清楚這一措施是否會產生足夠的支持，將眾議院醫療保健改革法案重新提交參議院再次進行表決。
目前，沒有什麼變化，儘管個別健康保險市場正面臨著相當大的不確定性，並且特朗普政府的明顯威脅讓奧巴馬醫生“內爆”。 考慮到特朗普政府確實可以在沒有國會行動的情況下破壞個人市場的方法，情況尤其如此。
資料來源：
>國會預算辦公室， HR1628，2017年美國醫療保健法，成本分析 。 2017年5月24日。
>國會預算辦公室， HR1628，2017年更好的照顧調節法案，成本分析 。 2017年6月26日。
> 2017年7月20日，參議院預算委員會網站上公佈了2017年國會預算辦公室HR1628，2017年“更好關懷和解法”：替代人性質修正案[ERN17500] 。 2017年7月20日。
>凱撒家庭基金會。 聯邦醫療援助百分比（FMAP）用於醫療補助和乘數。
>參議院預算委員會， HR1628文本，2017年更好的關懷和解法案 。 2017年6月22日。
>美國勞工部勞工統計局。 衡量CPI醫療價格變化。