2017年對於醫療保健改革來說是一個動蕩的一年，但幾乎所有由共和黨領導的解除“平價醫療法案”（ACA，通常稱為奧巴馬醫改）的努力都沒有成功。 2017年推出的這種廢除和替代法案將不可能在2018年重新出現，但特朗普政府和共和黨議會下ACA和醫療改革的未來仍不確定。
一直是前沿和中心的問題之一是預先存在的條件。 ACA取消了個人和小型醫療保險市場的醫療承保，因此現在向所有申請人發放個人和小組計劃，無論病史如何，並且沒有基於健康狀況的定價變化。
對於那些具有重要醫療索賠歷史的已有條件和小型企業的人來說，這是一個福音，並且它還為沒有預先存在條件的人提供安心，因為醫療條件可能隨時出現，有時甚至沒有警告。
很容易明白，為什麼現有條件的覆蓋率一直是ACA最受歡迎的方面之一。 但這也是推高個人市場覆蓋成本的條款之一。 高級補貼抵消了絕大多數通過交易所覆蓋的人的成本，但對於那些沒有獲得補貼的人（包括在交易所之外購買保險的人），保費肯定是一個沉重的負擔。
因此，儘管ACA的規則要求健康計劃覆蓋已有條件，但這個問題仍然存在爭議。 共和黨立法者提出的一些立法將回滾ACA對具有預先存在條件的人的一攬子保護的各個方面，重要的是要理解這將如何起作用，尤其是鑑於關於這些立法的官方聲明通常提供對於如何保持原有條件的人仍然會被掩蓋的陳詞濫調。
AHCA和預先存在的條件
2017年5月4日，眾議院共和黨人通過了美國醫療保健法（AHCA），並將其交給參議院。 AHCA是2017年1月的預算決議的結果，該決議指示國會委員會起草和解立法以廢除ACA的支出相關方面（如補貼 ， 醫療補助擴張 ， 個人和雇主任務等 ）。
調節票據不受阻礙，所以他們只需要參議院的簡單多數。 但它們僅限於直接影響聯邦支出的規定，因此無法解決“平價醫療法”的所有方面。 法律學者懷疑，一項破壞ACA預先存在的條件保護的條款將被允許在參議院作為對賬單提交。
然而，4月份在眾議院增加的對AHCA的麥克阿瑟修正案旨在爭取保守派代表的努力，將會做到這一點。 因此，有人假定為了通過參議院，該法案將不得不被大大改變。 最終，參議院共和黨人提出了該法案的四個不同版本，所有這些都未通過（“瘦”廢除， 更好的照顧和解法 ，奧巴馬醫療廢除和解法和格雷厄姆 - 卡西迪 - 海勒 - 約翰遜修正案）。
因此，2017年廢除和取代大部分ACA的努力都失敗了。 作為2017年12月制定的稅收法案的一部分，共和黨國會議員確實成功廢除了ACA的個人授權處罰，但廢止到2019年才生效（ 2018年未獲保險仍有處罰 ）。
其他大部分ACA在2018年初保持不變，其中包括ACA的規定，要求保險公司減少低收入參與者的自付費用。 這些成本分攤削減 （CSR）不再由聯邦政府直接提供資金，但合格的參與者仍可享受這些福利。
但醫療改革辯論還遠未結束，目前尚不清楚在未來幾個月內可通過零碎的立法和/或行政命令拆除或更改多少ACA。 因此，了解以前為改變有關原有條件的規則所做的努力是很重要的，因為我們將來可能會看到類似的努力。
麥克阿瑟修正案
2017年4月，眾議員湯姆麥克阿瑟（新澤西州）提出了對AHCA的修正案，旨在贏得超保守的House Freedom核心小組的支持。 這是成功的，自由核心小組的支持最終導致了足夠的選票通過眾議院AHCA。
麥克阿瑟修正案將允許各國尋求豁免 - 看起來是一個寬鬆的批准程序 - 這將允許他們改變幾個ACA的消費者保護措施：
- 具有預先存在條件且參與個人市場計劃且覆蓋率有差距的人（在過去12個月中至少63天）根據新政策的前12個月的病史可能需要繳納保費。 這些保費有多高是沒有限制的，這可能導致一些申請人承擔的費用難以承受，這取決於他們的醫療歷史。 如果個人市場申請人在覆蓋率差距後申請，AHCA將實施一年（不考慮病史）的30％溢價增長率。
- AHCA呼籲對老年人（50-64歲）比年輕人高5倍。 麥克阿瑟修正案將允許各州放棄這一比例，並創造一個更高的比例。 從視角來看，ACA將比例限制為3：1，這意味著老年人的年齡不能超過三倍。
- 麥克阿瑟修正案也會讓各國尋求放棄改變基本健康福利的定義。 這意味著如果AHCA已經頒布，那麼某些服務在ACA中可能不需要覆蓋。 對於已有條件的人來說，這當然是一個重要的問題，因為他們必要的醫療治療可能不再被保險所覆蓋。 根據ACA，基本健康福利只需要由個人和小組計劃以及Medicaid承擔。 大型團隊計劃並不需要覆蓋他們，儘管大多數人都這麼做。
什麼是所有不同意見？
如果你看到共和黨和民主黨人在引入麥克阿瑟修正案後爭論AHCA，你可能會看到民主黨人說法律會剔除預先存在的條件保護，而共和黨人則表示法律特別保護了具有預先存在條件的人。 那它是哪個？
從技術上講，麥克阿瑟修正案表示，基於原有條件，人們不能被剝奪保障。 這是共和黨人在他們表示立法包括預先存在的條件保護時提到的條款。 有時候，他們也會通過說已有條件的人只要保持連續的覆蓋範圍就不會看到任何不利影響，就可以剔除這個問題。
但魔鬼在細節中。 根據麥克阿瑟修正案，確實申請不可能完全被拒絕（在ACA之前的大多數州，當人們有嚴重的預先存在的條件並適用於個人市場覆蓋面時）。 但是，如果申請人具有預先存在的條件並且在過去12個月中經歷了覆蓋率方面的差距，那麼保險公司可以在豁免州的個人市場中收取更高的保費。
這本質上可以使覆蓋範圍變得難以負擔。 因此，儘管應用程序不會被拒絕，但消費者的覆蓋範圍並不現實。 我們都有“進入”蘭博基尼。 但這並不意味著我們都可以擁有蘭博基尼。
麥克阿瑟修正案還引入了關於基本健康益處的複雜情況。 如果一個州選擇放寬適用於處方藥的規則，例如（ACA的一項基本健康益處），我們可能會看到一些計劃沒有涵蓋所有品牌藥和特種藥。 對於那些預先存在需要昂貴藥物的病人來說，這是一個嚴重的問題。
同樣，如果一個州選擇孕產期保險可選（這是另一個重要的健康保險，因此在ACA下是強制性的），個體市場上的大多數保險公司根本不會再提供， 就像ACA之前的情況一樣 。
因此，儘管共和黨人在技術上正確地表示，經修訂的AHCA不會讓保險公司根據原有條件拒絕申請，但麥克阿瑟修正案絕對會減少對具有預先存在條件的個人市場的保護。 由於基本健康福利定義的潛在變化，這種影響可能也延伸到雇主贊助的市場。
AHCA會做什麼？
AHCA將撤銷ACA個人的任務期限懲罰，恢復到2016年年初，取消了目前保持健康人群參與保險的其中一項激勵措施（保險僅在足夠健康的人群平衡需要醫療保健的人）。 但是，無論申請者的病史如何，覆蓋率仍將保證 - 問題。
[請注意，個別任務處罰在2017年底頒布的GOP稅法案中被廢除，但撤銷至2019年才生效。2017年廢除和取代ACA的所有立法努力包括追溯廢除個人的任務，但是稅收法案推翻廢除到未來。]
為了激勵人們維持保險範圍，在沒有根據麥克阿瑟修正案要求豁免的州，AHCA將對沒有保持連續保險範圍的人依靠額外費用附加費。 對於2018年公開招生期後的入學人數（即2018年特殊入學期間或2019年及以後的開放入學期間入學的任何人），申請人如果有入學前12個月的覆蓋率為63天或更長。 在計劃年度的剩餘時間內，保費將保持較高水平。
需要注意的一點是，在覆蓋率差距擴大後，更高的保費將適用於參與個人市場政策的任何人。 申請人是否健康或生病並不重要。 從某種意義上說，這基本上阻礙了健康人員在覆蓋範圍之後招收人員，並可能進一步將保險池推向更惡劣的登記人群。
ACA是否會廢除努力會導致ACA恢復保險前規則？
最近Kaiser家族基金會的數據顯示，如果我們恢復到2014年之前幾乎所有州的醫療保險標準，那麼美國27％的非老年人的預先存在條件將使其在個人市場上無法保險。
AHCA最終在2017年不成功，因為所有參議院版本都未通過。 但即使AHCA已經通過，它也沒有像ACA之前那樣回報。 雖然有一些非常保守的立法者提出這樣做 ，但在個人市場恢復全面醫療承保是一個政治上站不住腳的主張。
但即使ACA預先存在的條件保護措施將被取消，但大多數美國人仍將受到保護，這要歸功於ACA預先制定的規則。 我們來看看它們是如何工作的：
ACA之前：基於保險類型的規則各不相同
美國人有四種主要方式獲得健康保險：雇主贊助的保險，醫療保險，醫療補助和個人市場。 特朗普管理部門可以為他們每個人預計不同的事情。
如果ACA的預先存在的條件保護被廢除，那麼這四個組的影響就不一致。 ACA在原有條件方面所做的主要變化是在個別市場，約有7％的美國人獲得健康保險。
HIPAA仍然保護組計劃登記
HIPAA（健康保險流通與責任法案）可追溯至90年代中期，並長期為獲得雇主保險的人提供重要保護（約49％的美國人擁有雇主贊助的保險）。 即使完全廢除ACA--而不是像AHCA這樣的和解法案 - 也不會消除HIPAA條款，因此從雇主那裡獲得保險的人員仍可覆蓋預先存在的條件。
但在ACA之前，根據HIPAA法規，如果參與者在註冊計劃之前沒有保持連續覆蓋範圍，那麼雇主贊助的計劃可能會對先前存在的條件覆蓋範圍（除產假外，假設計劃提供產假福利）施加等待期。
只要該人保持連續覆蓋至少12個月，且沒有63天或更長時間的差距，只要整個覆蓋範圍生效，就可覆蓋原有條件。 但是，如果參加者在報名參加雇主贊助計劃之前的63天以上的報導中存在差距，那麼該計劃可能會對原有條件施加長達12個月的等待期。
ACA取消了這一規定。 根據ACA，一旦該計劃的覆蓋範圍生效，每個雇主贊助的計劃以及所有非祖父母 （和非祖父母 ）的個人市場計劃都包含預先存在的條件。
ACA還禁止保險公司根據員工的病史向小團體收取額外費用。 HIPAA已經保證小組覆蓋範圍，但運營商可以向整體健康狀況較差的群體收取較高的保費。 一旦ACA生效，這是被禁止的，小組保費只能根據參與者的年齡，地理位置，家庭規模和煙草使用情況。
如果撤銷ACA並且替代方案中沒有包括禁止等待預先存在條件的條款，則規則將恢復到2014年之前的狀態。持續覆蓋的人員不會有預先存在的等待期加入雇主健康計劃時的條件。 但是，覆蓋範圍上的差距可能會等待預先存在的條件。 員工健康狀況不佳的小團體可能會比擁有健康員工的小團體面臨更高的整體溢價。
但AHCA不會取消ACA的規定 （請記住，這是一項和解法案，因此在可能發生的變化方面受到限制）。 根據AHCA，禁止雇主資助計劃的預先存在的等待期限將繼續有效，而小集團市場的保費不會依賴雇主組的健康狀況。
醫療保險和醫療補助將繼續覆蓋預先存在的條件
醫療補助和醫療保險覆蓋預先存在的條件。 醫療保險有一些注意事項，但與ACA沒有任何關係：
- 在大多數州，在初始登記窗口 （並且無法訪問非常有限的Medigap特殊登記期之一） 之後登記Medigap計劃的人員均需接受醫療承保。 他們的申請可以被拒絕，他們可以提供高於標準的保費計劃，或承運人可以施加預先存在的條件等待期。
- 在大多數情況下，如果您有終末期腎病（ESRD），您不能參加Medicare Advantage 。
儘管ACA沒有改變Medicare和Medicaid之前的現有條件覆蓋範圍，但它確實大大擴展了Medicaid的使用範圍。 自2013年底以來，Medicaid / CHIP的總入學人數已增加了1700多萬人，這在很大程度上歸功於ACA擴大Medicaid的資格規則。
在ACA之前，大多數州僅針對低收入孕婦和兒童，一些非常低收入的父母，以及殘疾人和/或低收入家庭的低收入居民提供醫療補助（包括預先存在的條件的覆蓋範圍）老年。
根據ACA，31個州和哥倫比亞特區將醫療補助擴大到所有家庭收入高達貧困水平138％的成年人，2018年單身人士年收入略高於16,700美元。
如果ACA最終被廢除並且替代品不健全，那麼目前擁有醫療補助的數百萬人可能會失去現實的保險覆蓋面。 他們可以在個人市場購買保險（可能有某種稅收補貼），但對於那些收入最低的人來說，這可能在經濟上不可行。 如果他們沒有保險，他們原有的條件將不再被覆蓋，他們可能還需要任何不可預見的醫療保健。
AHCA呼籲凍結2020年擴大醫療補助的入學率，並將醫療補助改為人均撥款或區塊撥款，而不是目前使用的現行開放式聯邦配套體系。
這並沒有成為現實，但特朗普政府已經開始採取不同的方法來限制醫療補助計劃的實施，放寬各州可以尋求醫療補助計劃的豁免規則（醫療補助由州和聯邦政府共同出資，所以各州都有一手製定一些規則）。 奧巴馬政府不允許諸如工作要求和終身保障上限之類的事情，但正在得到特朗普政府的批准或考慮。 最終，特朗普政府和共和黨議員的目標是減少醫療補助人員。 不幸的是，對於這些人應該如何獲得替代性報導並沒有一個清晰的描述，並且許多人在沒有獲得醫療補助的情況下會變得無法獲得保險。
預先存在的條件和個人市場
如上所述，AHCA和MacArthur修正案將回滾一些由ACA創建的預先存在的狀態保護。
了解在ACA之前如何處理預先存在的條件是理解ACA為什麼首先是必需的重要部分，以及如果預先存在的條件保護被改變，那麼關鍵在於什麼是關鍵。
2014年之前， 除了五個州以外的所有個人市場的個人市場覆蓋率都是醫療保險，當時ACA禁止這種做法（個人市場覆蓋率是您為自己購買的種類 - 通過交換或場外交換 -而不是從雇主那裡獲得）。
有超過1700萬人在個人市場有覆蓋。 他們中的許多人在ACA之前已經擁有個人市場覆蓋範圍，但是有些只有在ACA規則生效後才能獲得覆蓋範圍，並且運營商不再能夠根據申請人的病史否認申請。
醫療承保意味著個人市場健康保險申請包括關於申請人病史的長長問題清單。 報導資格取決於答案，對於即使已有條件也允許報名的人員，報酬通常高於標準報酬率。
預先存在的病症基本上包括任何醫療診斷。 超重，膽固醇升高或血壓升高，有訪問脊椎按摩師的歷史......所有事情都由醫療承保人進行分析，以確定申請人是否有資格申請保險，如果是，以什麼價格。
ACA改變了這一切。 對於個人市場，ACA的預先存在的條件規則是一個改變遊戲規則。 由於醫療史，拒絕申請和增加的保費成為過去的事情，就像已有的病情等待期一樣。
除了AHCA之外，GOP立法者在2017年會議上還推出了其他幾項ACA撤銷/替代立法 。 他們中的許多人呼籲保留ACA目前對預先存在條件的人的保護。
但是，如果ACA的保證問題要求不被保留，那麼有兩個主要途徑可以涵蓋過去幾年中提出的大多數提案中包含的先前條件：高風險池或“連續覆蓋”要求， 或兩者。
這兩項都包含在由湯姆普賴斯眾議員（R，格魯吉亞）引入的授權患者優先法案中，該法案於2017年2月被參議院確認為衛生與人類服務部長（Price在2017年晚些時候辭職，報告中指出他用私人飛機而不是商業航空公司出差）。 兩者都包含在2016年6月眾議院共和黨提出的醫療改革方案A Better Way中。
高風險池
大多數共和黨衛生保健改革建議包括回歸高風險人群，以保證無法獲得個人市場覆蓋的人群（在包含連續覆蓋規定的提案中，需要高風險池來覆蓋那些沒有保持連續覆蓋的人，以及其原有條件足夠重要以至於無法獲得醫學承保保險的人）。
90年代和30年代在35個州建立了高風險池。 但是高風險組合模型的整體缺陷是首先需要ACA的部分原因。 這些計劃往往很昂貴，並且通常具有較高的自付額和最大限度的最大收益。 此外，由於預算限制，一些高風險人群不得不限制多年來的入學人數。
2014年有保障問題的個人市場覆蓋率可用時，高風險的資金池大部分停止運營。但一些州仍然有功能性高風險資產池。 如果有足夠的聯邦資金，高風險組合可能是未來可行的解決方案。 但是，如果沒有足夠的資金，他們不太可能比執行ACA之前的年份更成功。
AHCA將分配給各州的聯邦資金用於高風險池，但他們也可以將其用於其他市場穩定工作。 專家們普遍指出，AHCA高風險組合的資金不足以讓高風險組合運作正常。
持續覆蓋
在ACA下，覆蓋率是有保證的問題，期限。 無論您註冊時多長時間沒有參加保險，這與您存在的已有條件無關（但您只能在年度開放登記期間或在特殊登記期內登記，如果您體驗資格賽）。
在要求持續報導的各種GOP替代方案下，這個想法基本上將HIPAA的一些保護擴展到個人市場。 無論預先存在的條件如何（即沒有醫療承保），持續保險（無論是在團體計劃還是個人計劃中）的人都可以以標准保費註冊新計劃。
但是，在覆蓋面上出現缺口的人將受到處罰。 這個想法是鼓勵人們保持持續的覆蓋面，而不訴諸ACA不受歡迎的個人授權。
在沒有根據麥克阿瑟修正案要求豁免的州，AHCA應該為未持續覆蓋的人提供附加費。 額外的保險費將統一適用於健康和生病的申請人。
這與持續覆蓋的規定不同，後者允許保險公司在申請人報名之後進行註冊時使用醫療保險。 這就是AHCA在尋求豁免的國家所採用的方法。 在這些州，覆蓋率差距較大的健康人士可以按照標準費率報名參加個人市場覆蓋。 但是，如果申請個人市場覆蓋率並沒有前一年的持續覆蓋歷史，那麼擁有預先存在條件（這是一個非常廣泛的名單）的人將會受到大幅度更高的保費。
我需要擔心嗎？
可能，雖然這取決於未來醫療改革的方向。 AHCA不再考慮，但類似的事情可能會在2018年或未來一年引入，特別是如果共和黨人在2018年中期選舉後維持其在國會的多數地位。
通過眾議院的AHCA版本絕對會損害那些在個別市場尋求覆蓋的預先存在條件的人。 就基本健康效益可能已被淡化的可能性而言，這也存在問題，使得小組計劃的人們難以獲得其原有狀況的覆蓋範圍。
即使在大型集團市場上，ACA禁止終生和年度福利最高限額以及限制自付費用的條款僅適用於基本健康福利（不需要在大型集團計劃下涵蓋，但如果它們他們通常是 - 終生/年度福利限制禁令和適用於自付費用的上限）。 因此，如果基本健康福利回落， 那些持續醫療需求且有雇主贊助計劃的人也會受到影響 。
2017年，共和黨議員多次表示，AHCA將繼續保護已有條件的人，儘管事實並非如此。 醫療改革的未來還有待觀察，對既存病症的擔憂是絕對有效的。 但目前，關於基本健康效益和覆蓋原有條件的內容沒有任何變化。
>來源：
>美國國會預算辦公室，美國醫療保健法，2017年3月13日。
> HealthCare.gov，祖國健康保險計劃。
>凱澤家庭基金會，總人口健康保險覆蓋面。 2016年
>凱撒家庭基金會，預先存在的條件和個人保險市場在ACA之前的醫療保險。 2016年12月12日。
> Kaiser家庭基金會，Kaiser健康追踪調查2017年6月：ACA，替代計劃和Medicaid。 2017年6月23日。
>根據聯邦法律，美國勞工部，保健福利保險。 2014年9月。
>美國勞工部，健康保險攜帶和責任法案（HIPAA）健康保險和非歧視要求的可移植性常見問題。