了解醫療保險索賠被保險公司拒絕的原因可以幫助限制醫療辦公室拒絕的數量。 防止它們的唯一方法是要知道它們是什麼。
1 -
不正確的患者標識符信息用準確的患者標識符信息提交醫療索賠非常重要。 如果沒有這些相關信息，健康保險計劃將無法識別患者付款或將申請信息應用於適當的患者健康保險賬戶。
由於患者標識信息不正確，可能導致索賠被拒絕的一些最常見的錯誤是：
- 用戶名或患者姓名拼寫錯誤
- 用戶或患者的索賠日期與健康保險計劃系統中的出生日期不符
- 用戶號碼從索賠中遺失或無效
- 用戶組號碼丟失或無效
2 -
覆蓋範圍已終止在提供服務之前驗證保險福利可以提醒醫療辦公室，如果患者的保險範圍是積極的或已經終止。 這可以讓您獲得更多最新的保險信息或將患者識別為自付費用。
3 -
需要事先授權或預先認證被視為非緊急事件的許多服務可能需要事先授權。 大多數保險支付人習慣要求事先授權昂貴的放射科服務，如超聲，CT和MRI。 某些外科手術和住院患者可能還需要事先授權。
提供給需要事先授權的患者的服務可能會被保險支付人拒絕。 如果所提供的服務被視為醫療緊急情況，服務將不會被拒絕。 服務提供商可能會在收到服務後的24到72小時內嘗試獲得“追溯授權”，具體取決於保險付款人指南。
4 -
服務已排除或未覆蓋排除或不覆蓋的服務是指從患者健康保險範圍中排除的某些醫療辦公服務。 患者將不得不為這些服務支付100％的費用。
這是為什麼在提供服務之前聯繫患者的保險非常重要的另一個原因。 如果客戶沒有意識到他們可能在手術前負責收費，那麼向客戶收取非保險費用是一項糟糕的客戶服務。
5 -
請求病歷某些健康保險計劃可能會在索賠需要進一步文件以請求賠償時索要醫療記錄。 病歷包括但不限於以下內容：
- 患者病史
- 患者身體報告
- 醫師諮詢報告
- 患者出院總結
- 放射科報告
- 操作報告
6 -
福利協調福利拒絕的協調可能包括：
- 其他保險是主要的
- 缺少EOB（ 福利估計 ）
- 會員沒有更新保險公司的其他保險信息
福利協調是患者有兩個或更多健康保險計劃時使用的術語。 某些規則適用於確定哪些健康保險計劃支付小學，中學或高等教育。 有幾個指導原則可以確定醫療機構按照何種順序必須向每個健康保險計劃開具賬單。
7 -
賬單責任承運人如果索賠已被編碼為自動或工作相關事故，則有些承運商將拒絕支付，直到汽車保險或工人賠償承運人被開具賬單。
對於事故相關服務，應始終將下列第三方責任保險作為主要事項提交：
- 汽車或汽車保險，包括沒有過錯，保單或醫療保險
- 勞動者報酬保險
- 房主的保險
- 醫療事故保險
- 商業責任保險
8 -
缺少或無效的CPT或HCPCS代碼為了正確處理醫療索賠，有標準代碼用於識別服務和程序。 這個編碼系統被稱為醫療保健通用程序編碼系統（HCPCS並發音為“希克斯選擇”）。
確保你的醫療編碼員保持HCPCS代碼的最新狀態。 由於為新程序開發的新代碼和正在修改或丟棄的當前代碼，定期更新HCPCS代碼。
9 -
及時提交請注意每個保險公司及時提交截止日期。 及時提交截止日期的一些例子包括：
- United Health Care：提供者協議中規定了及時的申請限額
- 信號：除非州法律或其他例外適用 -
- 參與醫療保健提供者在服務之日後有三（3）個月（90天）。
- 網絡外提供商在服務之後有六（6）個月（180天）。
- Aetna：除非州法律或其他例外適用 -
- 醫生自服務之日起90天內提交付款申請。
- 醫院從服務之日起一年內提交付款申請。
- TRICARE：索賠應在服務日期後的一年內提交。
10 -
文件沒有推薦一些程序要求患者在提供服務之前從其家庭醫生處獲得轉診。