你需要知道什麼
藥物處方是處方藥的清單， 通用和品牌名稱都是您的健康計劃所偏好的。 您的健康計劃可能只會支付這個“首選”列表上的藥物。 此外，健康計劃只會支付美國食品和藥物管理局（FDA）批准銷售的藥物。
你的健康計劃的公式的目的是引導你到最有成本效益的藥物治療你的健康狀況。
如果您和您的醫生選擇不在您的健康計劃處方中的藥物，您將支付更多費用。
健康計劃經常會要求醫生在可能的時候開出處方藥中的藥物。 許多健康計劃檢查醫生是否在使用健康計劃處方。 如果沒有，健康計劃可能會與醫生溝通，並鼓勵她在配方中使用藥物。
邁克博士提示：如果你不明白你的計劃的藥物利益，你可能會感到驚訝，當你必須支付處方的全部零售費用。
誰在藥物處方選擇藥物？
在大多數健康計劃中，該配方是由藥劑師和來自各種醫學專業的醫師組成的藥房和治療委員會制定的。
該委員會審查新藥和現有藥物，並根據安全性以及它們的工作情況，選擇將納入健康計劃處方的藥物。
委員會然後選擇每個治療類別中最具成本效益的藥物。 治療班是一組治療特定健康狀況或以某種方式工作的藥物。 例如，抗生素被用於治療感染。
根據“負擔得起的醫療法案”帶來的改革，個人和小組計劃必須至少包括每個美國藥典（USP）類別和類別中的一種藥物，或者每個USP類別和類別中與國家基準計劃相同數量的藥物，以較大者為準。
通常，配方每年更新一次，但全年可能會有變化。 一些變化取決於新藥的可用性，而其他變化則發生在FDA認為藥物不安全的情況下。
什麼是共同付款？
當它被指定為平價美元時，共付款是您處方的費用份額。 例如，如果您的計劃覆蓋一級藥物，其中包含20美元的共付款，二級藥物包含40美元的共付額，那麼這些是您在填寫處方時支付的金額，剩餘的費用由您的健康計劃支付。
什麼是共同保險？
如果您的健康計劃使用共同保險作為處方保險（對於第4級及以上的藥物，這種情況很常見），這意味著您將支付該藥物費用的一定比例，而不是一套固定金額。 因此，如果第4級藥物的成本為1000美元，並且您的計劃對第4級的共同保險金率為30％，那意味著您在填寫處方時需要支付300美元的費用。
對於某些情況 - 例如MS--所有可用的藥物都被認為是特種藥物，這意味著它們通常在4級或更高級別，並且共同保險常常適用。 其結果可能是為被保險人分擔非常高的費用，但一旦該成員達到成本分攤限額，ACA在健康計劃中產生的總自付額限制最終將收回成本的100％這一年。
什麼是藥方分級？
處方上的藥物通常分成不同的層次，而您的共同支付或共同保險由您服藥的層次決定。 典型的藥物處方包括四或五層。 最低級別的費用分攤費用最低，而最高級別的藥物費用分攤費用最高。
第1級的共付額最低，通常包括普通藥物 。
方法2的共付額高於等級1，並且可以包含非首選的仿製藥和/或優選的品牌藥物。
方法3的共付額更高，可以包括優選或不優選的品牌藥物。
方法4和方法5根據計劃的不同，您的成本最高的藥物通常位於4級或5級。您的健康計劃可能會將藥物放置在頂級藥物中，因為它是新藥並且尚未證明是安全或有效的。 或者，藥物可能處於頂層，因為在處方較低的層次上存在類似的藥物，可以以較低的成本為您提供相同的益處。 特種藥物被列入最高級別。 頂級藥物通常覆蓋共同保險而不是共付保險，因此您在這一級別的自付費用可能相當高。
對於其中一些藥物，您的健康計劃可能與製藥公司進行談判以獲得較低的價格。 作為回報，您的健康計劃將藥物指定為“首選藥物”，因此可以在較低級別上使用，從而降低您的成本分擔。
您的健康計劃也可能會向您提供未涵蓋且您必須支付全部零售價格的藥物清單。 這份清單可能包括實驗性藥物，非處方藥，以及所謂的生活方式藥物，例如用於治療勃起功能障礙或體重減輕的藥物。
配方有任何限制嗎？
大多數健康計劃公式都有限製或限制某些藥物的程序。 這是為了鼓勵醫生適當使用某些藥物，並通過防止藥物過度使用來節省資金。 一些常見的限制包括：
在先授權 ：您的醫生必須獲得您的健康計劃的批准才能獲得處方藥物的保險。 大多數情況下，這些藥物可能存在安全問題，使用不當的可能性很大，或者在配方中使用價格較低的替代藥物。
質量保健劑量：一個過程，在此過程中，您的健康計劃會在處方藥物填充之前檢查處方藥物，以確保數量和劑量符合FDA的建議
步驟療法 ：您的健康計劃要求您先使用某種藥物治療您的健康狀況，然後再使用另一種藥物治療該病症。 通常，第一種藥物比較便宜。
這些規則是否有例外情況？
在以下幾種情況下，您的健康計劃可能會公開：
- 您要求計劃涵蓋不在規定的藥物。
- 您要求計劃放棄您的藥物的保障限製或限制。
- 你要求計劃提供一種更實惠的共同付款的藥物。
一般來說，如果您的健康計劃缺乏對您的藥物的覆蓋範圍，會導致您使用效果較差的藥物或導致您發生有害的醫療事件，那麼您的健康計劃將考慮這些例外情況。
如果您的例外請求被拒絕，您有權對該決定提出上訴。 所有的健康計劃都有一個上訴程序，其中可能包括不受計劃聘用的公正人員。 此外，如果您的上訴被拒絕，您仍然可以選擇讓您的醫生開出藥物，但是您將負責全面負責該藥物。
Mike博士的一些建議
了解你的健康計劃的處方
所有的健康計劃都有不同的公式，對你來說理解你的計劃規定很重要。 當你登記時，你應該收到一本描述處方的小冊子，並列出所有批准的藥物，以及對一級共付和/或共同保險的解釋。 您也可以在線訪問您的計劃規定。 如果您還沒有收到處方，請撥打藥卡上的客戶服務電話號碼索取。
和你的醫生交談
如果您需要處方，請與您的醫療保健提供者討論如果適合您的健康狀況，開具仿製藥或首選品牌藥。
明智地選擇你的健康計劃
如果你有一個健康計劃的選擇，並需要治療慢性疾病的藥物，你應該看看不同的目錄，並選擇一個覆蓋你的藥物的計劃。
由路易絲諾里斯更新。
>來源：
>消費者信息和保險監督中心，基本健康福利（EHB）基準計劃信息，
>醫療保險和醫療補助服務中心， 2016年最終利益和支付參數通知