處方藥保險概述
處方藥是我們醫療系統的重要組成部分。 美國醫學協會雜誌（JAMA）報導，2011-2012年59％的美國人使用至少一種處方藥。 所以，即使你沒有使用長期藥物來治療慢性疾病，很可能你每隔一段時間需要一次處方。
人們開的處方越來越昂貴，其速度遠遠超過整體通貨膨脹率（這不是一個新現象; 1990年的一篇健康事務文章指出，處方成本是老年家庭增長最快的醫療保健支出之一在70年代和80年代）。
美國醫學會雜誌報導，截至2013年，美國人均處方藥開支是其他工業化國家的兩倍多，佔“整體個人健康護理服務”的17％。 根據2015年Milliman醫學指數，從2014年到2015年，處方藥的費用增加了13.6％，這是推動醫療保健費用整體增長的主要因素。
很明顯，支付處方藥是全面健康保險計劃的重要組成部分。 但是在過去的幾十年裡，處方藥的報導已經發生了相當大的變化。 在大多數私人醫療保險政策下，處方保險一直是常態，但在21世紀初的個人市場中，一些承運人開始轉向計劃，要么根本不包括處方，要么只涵蓋仿製藥。 根據HealthPocket分析，到2013年初，個人市場上只有82％的計劃覆蓋處方藥，其中包括“覆蓋面有限”的計劃。
醫療改革和處方藥
當“ 平價醫療法案”寫成時，立法者知道處方藥的覆蓋範圍必須包括在所有計劃中，因為沒有處方藥的財務和醫療影響可能令人難以置信。
所以處方藥是ACA 基本的健康益處之一 ，這意味著自2014年以來，他們已經涵蓋了所有新的個人和小組健康計劃。大型團體計劃（在大多數州，這意味著至少51名員工，儘管在很少有州 ，這意味著至少有101名員工）不需要覆蓋ACA除預防性護理以外的基本健康效益，但絕大多數大組計劃已經在ACA實施之前就已經涵蓋處方藥，並且繼續這樣做。
健康保險計劃如何處方？
就健康計劃如何處理處方藥而言，存在很大差異。 計劃可以使用的基本上有三種一般收益設計：
- 可以與醫療免賠額分開的處方免賠額 ，之後根據藥物層級應用複合支付。 在建議的2018年福利和支付參數中，HHS指出，他們提出的2018年標準化計劃將包括白銀計劃的單獨醫療和處方藥免賠額，“這反映了這些QHPs成本分攤結構在覆蓋“。 換句話說，這個計劃設計在個人市場銷售計劃中已經非常普遍。 對於HHS在2018年提出的標準化計劃，除了3500美元的醫療免稅額外，白銀計劃還會有500美元的處方藥可扣除額。
- 一個綜合醫療/處方可扣除額，處方支付或共同付款只適用於完全抵扣後才適用。 符合HSA標準的計劃不能在免賠額之前提供除預防性護理以外的其他福利，因此這些計劃只會在您支付年度免賠額後才支付處方費用。
一些州已經對健康計劃要求會員購買特種藥物的程度實施了限制，以努力保持藥物對於那些只能用非常高成本藥物治療的病患才能負擔得起。
但即使你的州還沒有，而且你每月堅持支付昂貴藥物費用的很大一部分，知道你的健康保險計劃將會在你遇到你的時候支付100％的處方費用本年度的最高收入 。 從那時起，您的藥物將在今年的剩餘時間內全部覆蓋。
所有關於配方
處方是您的健康計劃將涵蓋的藥物清單。 在規定中，健康計劃將藥物分成不同等級，最昂貴的藥物通常在1級，而最昂貴的藥物在4級，5級或6級，這取決於計劃的設計方式。
頂級藥物往往是特種藥物 ，包括注射劑和生物製劑 。 對於這些藥物，消費者通常不得不支付一定比例的費用（即共同保險而不是共同付款 ），除非州法規對特殊藥物費用設有上限。
根據HHS和州監管機構制定的指導方針，健康保險公司可以自由開發自己的公式並隨時調整。
根據ACA，計劃的公式必須覆蓋更大的計劃
- 每個美國藥典類別和類別中至少有一種藥物
- 每個類別和類別的藥物數量與國家選定的基準計劃相同
- 健康計劃也需要有一個藥房和治療（P＆T）委員會負責確保該配方是足夠全面的。
因此，雖然涵蓋了每一類藥物，但這並不意味著每一項計劃都會涵蓋特定的藥物，甚至不包括特定領域的任何計劃。 然而，如果您和您的醫生認為使用不符合您健康計劃處方的藥物是至關重要的，那麼可以提供上訴流程 。
醫療保險和處方藥
與私人健康保險計劃不同， Original Medicare （Medicare A和B部分）不包括處方藥。 2003年，國會通過了2003年度的“醫療保險處方藥，改進和現代化法”HR1。該法創建了一個新的計劃 - 醫療保險D部分 - 幫助支付醫療保險註冊處方藥的費用。
為了覆蓋處方，醫療保險參與者需要私人保險。 一旦您有資格享受Medicare，有幾種方式可以獲得處方保險：
- 獨立的Medicare D部分處方藥計劃 ，可與原始醫療保險一起使用
- 包括D部分處方藥物保險的醫療保險優惠計劃（這些醫療保險優惠計劃被稱為MAPD）
- 雇主或配偶雇主的補充保險
醫療保險D部分有一個“ 甜甜圈洞 ”，在這期間，參與者最初負責100％的藥費。 平價醫療法包括關閉甜甜圈孔的規定; 該進程正在逐步實施，到2020年，甜甜圈洞將消失。
醫療補助和處方藥
在每個州，醫療補助都包含處方藥。 如果您參加了醫療補助計劃（包括因ACA擴展醫療補助而最終符合條件的人員 ），您的處方將全額或以適度的支付方式報銷。
但是，對於符合Medicaid和Medicare雙重資格的人員 ，Medicaid在2006年實施了Medicare D部分時停止了處方藥的投放。 符合雙重資格的受益人通過Medicare D部分（而不是Medicaid）接受處方，但額外幫助計劃支付處方計劃的保費和大部分費用分攤。
處方藥折扣計劃和獨立計劃
如果您的祖父母或外祖父母的計劃不包括處方藥，或者如果您沒有保險，那麼市場上有各種獨立的處方藥保險計劃和折扣計劃。 它們可以由保險公司，藥房，藥品製造商或AARP等倡導/會員組織提供。
如果你正在考慮這樣的計劃，請仔細閱讀細則。 要知道，通過折扣計劃，您通常仍會為高成本藥物支付相當可觀的費用，因此請記住，如果營銷材料表示“高達60％的折扣”，這並不意味著您會得到您可能需要的任何藥物的成本的60％。
獨立藥物計劃不算作ACA的最低基本保險，所以如果你沒有保險，並且有處方保險或折扣計劃，那麼假設你是ACA的個人任務處罰，你仍然會陷入困境不免除。
來自
處方是昂貴的，並且具有足夠的覆蓋範圍可以使得能夠承擔你的藥物與沒有藥物之間的區別。
如果您正在努力支付您的處方費用，那麼有處方援助計劃可以提供幫助。 如果您對您的福利或可用保險範圍選項感到困惑，請與您的雇主的人力資源團隊聯繫，或諮詢經紀或導航員，以幫助您比較各種計劃。 請不要覺得自己必須全力以赴; 您的社區可提供援助。
>來源：
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