據CMS稱，每年提交超過50億份醫療索賠。 標準化編碼對於確保以一致的方式處理這些索賠非常重要。 保險公司，第三方支付者以及聯邦和州法規對門診服務的準確編碼的重要性表達了越來越多的關注。
當供應商未能遵守計費門診程序所需的編碼要求時，不當付款的機會就會增加。
醫療保險使用PPS（預付支付系統）和使用基於固定金額的報銷方法的費用表。 根據所提供的服務，有個人PPS和費用表。
預期支付系統
- 急性住院醫院
- 家庭健康機構
- 臨終關懷
- 醫院門診
- 住院精神病設施
- 住院康復設施
- 長期護理醫院
- 熟練的護理設施
費用計劃
- 醫生
- 救護車服務
- 臨床實驗室服務
- 耐用的醫療設備，假肢，矯形器和用品
根據PPS和費用表，每個提供商都會根據報告的程序代碼報銷預定金額。 不准確的編碼可能導致不符合編碼要求。
有10個區域與不正確的門診程序編碼有關。
- 報告錯誤的服務單位
- 觀察服務的計費不當
- 由於收費管理員陳述過期而導致收費不正確
- 提交重複費用或未能遵循醫療保險和醫療補助的NCCI（國家正確編碼倡議）指導原則
- 程序代碼修飾符的報告不當
- 錯誤的E / M（評估和管理）代碼選擇
- 在門診索賠中報告“住院患者”程序
- 提交醫療上不必要的服務索賠
- 未遵循多個過程折扣規則
- 由實習生，住院醫生或其他專業人士提供的服務，未經批准的醫生沒有必要的醫生監督員
編碼錯誤可以歸因於許多因素。
- 時間壓力和/或限制
- 分心
- 缺乏編碼經驗
- 人為錯誤
- 缺乏溝通
- 過時的病人遭遇形式
這些因素往往是無意的，但當編碼錯誤發生在一致的基礎上時，供應商可能被認為違反了濫用計費做法的“虛假聲明法”。 欺詐有時與濫用相混淆。 濫用是沒有提供的物品或服務的無意收費。 被確定為欺詐或虐待的四個常見領域是：
- 從未提供的醫療設備帳單
醫療保險欺詐最常見的領域是耐用醫療設備（DME）計費。 DME是指患者的醫療或身體狀況所需的任何醫療設備。 它包括輪椅，醫院病床和其他性質的設備。 提供者將向Medicare提供患者從未收到的設備賬單。 流動性滑板車在醫療保險欺詐計劃中特別受歡迎。
- 服務帳單從未執行
在這種情況下，測試，處理或程序的提供者賬單從未執行過。 這可以添加到患者實際接收的測試列表中，並且從未被注意到。 提供商也可能偽造診斷代碼以添加不必要的測試或服務。
- 升級費用
為了收取更高的報銷費率或者收取更高的報銷費率而歪曲服務或程序的執行水平被認為是升級。 當執行的服務不在醫療保險範圍內時，也會發生上傳，但提供商會為其提供服務。
- 分拆費用
有些服務被認為是包容性的。 分拆是分開付款的程序，通常按一次收費計費。 例如，醫療服務提供者為兩張單方面乳房X線篩查檢查賬單，而不是為一張雙邊篩查乳房X光檢查計費。
編碼索賠準確地讓付款人知道患者的症狀，疾病或受傷情況以及醫生進行的治療方法。 當索賠提交給保險公司並且索賠中的診斷或程序代碼錯誤時，會發生編碼錯誤。 不准確的編碼會導致許多負面結果。 醫療辦公室必須建立一個可以防止違反醫療編碼要求的合規體系。