精算值是衡量醫療保險計劃支付的醫療保健費用的百分比。 自“可負擔醫療法”實施以來，這一點變得尤為重要，因為ACA的合規要求個人和小組的健康計劃在其精算價值方面屬於特定範圍。
這個概念本身很簡單：健康計劃支付一定比例的醫療保健費用，計劃成員支付剩餘的費用。
但必須明白精算值不是以每個參與者為基礎計算的。 相反，它是在一個標准人群中計算出來的（ 標准人群是基於在個人和團體健康保險計劃中的5400萬參與者編制的數據 ）。 換句話說，如果某個計劃的精算值為70％，那麼它將支付整個標准人口平均醫療保健費用的70％。 但是，它不會支付每個參與者費用的70％。
一個計劃，一個精算值，個人會員的結果非常不同
作為一個例子，考慮一個計劃，其中可以扣除2500美元，自付額最高為5000美元，僅在滿足免賠額前覆蓋預防性服務。 比方說，鮑勃已經在這個計劃下進行了報導，而他在這一年唯一的醫療護理是在他切割手時緊急護理幾針。 為了簡單起見，我們會說緊急護理費是1500美元。
這比他的免賠額少，所以鮑勃將不得不支付全部1,500美元。 換句話說，他每年支付他的醫療費用的100％ - 他的保險公司支付了0％（假設他沒有得到任何預防保健）。
現在讓我們考慮一下艾倫，他們在同一個計劃下進行了報導。 艾倫在二月份被診斷出患有癌症，並在同一個月內達到該計劃的最大自付額。
到今年年底，艾倫的健康保險計劃已經支付了240,000美元的醫療費用，而艾倫已經支付了5,000美元（他自己的最大額度）。 在Alan的案例中，他的保險單支付了98％的費用，而Alan只支付了2％的費用。
但艾倫和鮑勃都有同樣的計劃，對於這個例子，我們會說這是一個白銀計劃 ，這意味著它的精算值大約為70％。 從這個角度來看，很明顯在個人的基礎上，健康計劃涵蓋的每個參與者成本的百分比差異很大，因為這取決於每個人在這一年需要多少醫療保健。 但總的來說，在一個標准人群中，鮑勃和艾倫平均占到約70％的成本。
ACA和精算價值
根據ACA法規，所有新的（2014年1月或以後生效的）個人和小組計劃必須符合四種金屬級別中的一種，這些金屬級別是根據精算值分類的（請注意， 災難性計劃不適合金屬在個人市場上也是允許的，但只能由30歲以下的人購買，或者那些在ACA的個人任務中 豁免困難 的人 ）。
金屬水平設計為青銅，銀，金和鉑。 青銅計劃的精算值約為60％，白銀計劃為70％，黃金計劃為80％，鉑金計劃為90％。 由於保險公司很難設計具有精確保險精算值的計劃，因此ACA允許+/- 2的最小範圍。 例如，這意味著一個白銀計劃的精算值可以從68％到72％，而一個黃金計劃的精算值可以在78％到82％之間。
2016年12月，HHS制定了一項規則，允許從2018年開始（即58％至65％）的青銅計劃（精算值大約為60％）的最小範圍為-2 / + 5。
然後在2017年4月，HHS最終制定了市場穩定法規 ，允許將最低限度範圍擴大到銀/金/鉑計劃的-4 / + 2，並進一步將銅版計劃的最小範圍擴大到-4 / + 5 。
根據2018年生效的新規定：
- 青銅計劃的精算值可能在56％到65％之間。
- 白銀計劃的精算值在66％到72％之間。
- 黃金計劃的精算值可能在76％到82％之間。
- 鉑金計劃的精算值可能在86％到92％之間。
計算精算值：只計算網內EHB計數
聯邦政府創建了一個精算值計算器（每年更新一次），保險公司用它來確定他們下一年度計劃的精算值（這裡是對2017年精算值計算器的解釋）。
計算中只計算被視為基本健康福利 （EHB）的服務。 允許保險公司承保額外的服務，但這不包括計劃的精算價值。
此外，精算值計算僅適用於網絡覆蓋範圍，因此計劃提供的網絡覆蓋範圍（如果有）不屬於確定計劃精算值的一部分。
大集團和自保計劃有不同的規則
ACA中的精算價值金屬水平要求適用於個人和小組計劃。 但是，大型集團計劃（ 在大多數州，這意味著超過50名員工，但在少數幾個州，這意味著超過100名員工 ），自保計劃有不同的規則。
對於大型集團和自我保險計劃，要求計劃提供最低價值，其定義為涵蓋標准人口至少60％的成本。 有一個最小值計算器，類似於用於個人和小組計劃的精算值計算器，但計算器確實有幾個關鍵差異 。
大型集團和自保計劃不必符合適用於個人和小集團市場的金屬等級類別，因此在大型集團和自我保險市場中，從一個計劃到另一個計劃可能會有更多變化。 這些計劃必須至少覆蓋標准人口平均成本的60％，但它們可以覆蓋高於該水平的任何成本百分比，而不必將其收益模型化以適應狹義定義的範圍。
具有相同精算價值的計劃通常會有不同的計劃設計
精算值計算器允許保險公司設計獨特的計劃，所有計劃均在相同的精算值範圍內。 這就是為什麼你可以看10個不同的銀色計劃，並看到10個非常不同的計劃設計，與各種免賠額 ， copays和共同保險 。
加利福尼亞州的醫療保險交易所要求所有個人和小組的計劃都要標準化 ，這意味著在特定金屬級別內，所有可用計劃在計劃到另一計劃的收益方面幾乎完全相同，儘管它們都有不同的提供商網絡。 還有其他幾個州需要一些標準化的計劃，但也允許非標準化的計劃，HealthCare.gov在2017年推出了標準化計劃（除了非標準化計劃外）。
但是計劃標準化與精算價值不同。 如果一個州或交易所要求規劃標準化，那麼所有可用的計劃都將在用於標準化的任何指標（免賠額，共付額，共同保險，自付最大限額等）中具有相同的確切收益。 這與精算價值要求相反，即精算價值相同的計劃即使在計劃設計和收益方面也存在重大差異。
即使計劃具有完全相同的精算價值（例如，具有不同利益設計的兩個計劃均可具有精確值為80％的精算值），同一金屬級別的計劃之間也會發生變化。 但是，在每個金屬級別允許的最小範圍 - 以及2018年範圍的擴大 - 進一步增加了單個金屬級別允許的變化。 對於2018年，精算值為56％的計劃是一個青銅計劃，精算值為65％的計劃也是如此。 很明顯，這兩個計劃的效益設計會有很大的差異，但都會被視為青銅計劃。
>來源：
>美國精算師學會MV / AV實踐筆記工作組 > 根據平價醫療法案確定的最低價值和精算價值 。 2014年4月。
>衛生與人類服務部。 2017年精算價值計算器方法論 。 2016年1月21日
>衛生與人類服務部。 “病人保護和平價醫療法”，市場穩定 。 2017年4月
>聯邦登記。 病人保護和負擔得起的醫療法案; HHS 2018年效益和支付參數通知; 特別報名期限和消費者操作和計劃計劃的修訂。 2016年12月22日。