了解健康保險索賠背後的原因
當你的醫生推薦測試，藥物或程序，並且你的健康保險不會付錢時，這可能是可怕的。 如果有一個可行的替代測試，藥物或程序以及您的健康計劃將覆蓋，那麼這種情況只是一個令人惱怒的麻煩。 但是，如果測試，藥物或手術是唯一可行的，那麼這種情況可能會危及生命。
當這種索賠或預授權 否認發生在你身上時，常常會生氣並想要抵制拒絕。 然而，在你將精力投入到這場戰鬥之前，首先確保你確切地知道發生了什麼以及你的健康計劃不會支付的原因。
在調查拒絕或拒絕您的預授權請求的原因時，您會對您的特定醫療問題的治療標準以及您的健康保險公司“如何思考”獲得有價值的見解。您將成為如果與您的醫療保險公司發生爭鬥，則是一個更有能力的戰士。
您的醫生說您的健康保險不會支付您的醫療費用
1.你需要的不是你健康計劃的保險利益。
當您的健康計劃因此拒絕您的索賠或拒絕您的預授權請求時，基本上就是說，無論您的情況如何，您的政策都不包括該測試，治療或藥物。
您的保險公司應該確切知道您的保單提供了哪些優惠，哪些不保費，但有時您的保險公司是錯誤的 。 仔細檢查你的政策。 如果您的健康保險是通過您的工作完成的，請與您的員工福利辦公室核實，以確定您是否確實覆蓋了您的健康保險所述未涵蓋的服務。
在美國，小組和個人健康計劃現在必須涵蓋基本的健康福利，但大型的以雇主為基礎的計劃和祖父計劃不必提供同樣的覆蓋範圍。
如果您覺得自己的保單覆蓋範圍已被剝奪，那麼您的保健計劃小冊子將按照上訴程序進行概述。 此外，如果您的保險是基於工作崗位，或者您所在州的保險專員，如果您的保險不是基於工作崗位，請徵求員工福利辦公室的幫助。
2.當您的健康計劃覆蓋範圍僅限於網絡內提供商時，您從網絡外提供商那裡獲得護理。
如果您擁有HMO或EPO ，除極少數例外情況外，您的覆蓋範圍僅限於您的健康計劃與其簽訂合同的網絡內提供商。 如果您使用網絡外提供商，則您的健康保險將不會付費。
如果您要求預授權，並且您的預授權請求由於您選擇的提供商而被拒絕，則只需使用網絡內提供商而不是網絡外提供商重新提交請求即可。
然而，如果你已經得到了護理，而且你的健康計劃不會因為你脫離網絡而支付你的索賠，那麼你將會在你手上進行更加艱難的戰鬥。
如果您能證明沒有網絡內提供商能夠提供該特定服務，那麼您可能會成功，因此您必須走出網絡。 如果您能證明這是緊急情況，並且您去了能夠提供所需護理的最近供應商，那麼您也可能會獲得成功。
你的健康計劃不認為測試，治療或藥物在醫學上是必要的。
如果您的索賠或預授權請求已經得到醫療必要性拒絕，聽起來好像您的健康保險不會支付，因為它認為您並不需要您的醫生建議的護理。 這可能是你的健康計劃實際上說的，但它可能不是。
有一些醫療必然性拒絕的原因並不意味著你的健康計劃認為護理是不必要的。 為了弄清楚你的醫學必要性否定手段，你必須做一些挖掘。 好消息是，如果您只是稍微調整一下您的方法，那麼這種挖掘可能會向您顯示獲得您的預授權請求批准或您的索賠支付的路徑。
了解更多信息“為什麼我的健康計劃說我需要的護理不是必需的？”
4.您的健康計劃不會將您視為受益會員，以及其他混淆。
這種情況比大多數人想像的更普遍。 在當今復雜的醫療保健系統中，有關您的保險範圍的信息必須從您的雇主，保險經紀人或健康保險交易所正確流向您的健康計劃。 如果在整個路途中出現故障或延遲，即使實際上您沒有健康保險，也可能會出現這種情況。
按照這些原則，健康保險公司通常會將醫療管理公司外包給您，以決定是否涵蓋您的測試，治療或藥物。 在這種情況下，有關您的保險範圍的信息必須從您的健康計劃正確流向醫療管理承包商。 同樣，有關您的醫療情況的信息必須正確地從您的醫生辦公室流向健康計劃或其醫療管理承包商。 這些信息流中的任何小故障都可能導致索賠拒絕或拒絕您的預授權請求。
好消息是，一旦你明確了解問題所在，這些索賠拒絕或預授權拒絕可能會相對容易推翻。 有關更多信息，請參閱“ 如何愚蠢混合導致健康保險索賠被拒 。”
5.你的住院時間被錯誤地分為住院和觀察。
如果Medicare或您的健康計劃拒絕支付住院費用，原因可能與您對住院治療的正確狀態存在分歧，而不是您是否真的需要護理的意見分歧。 根據一套複雜的規則和指導方針，將病人安置在醫院時，他們被分配到觀察狀態或住院狀態 。
醫院和您的承認醫師通常認為您應該住院住院，而Medicare或您的健康計劃認為您應該住院觀察。 問題的癥結在於：如果您承認錯誤的身份，即使您的保險公司同意您需要醫院提供的護理，您的健康計劃或Medicare也可能拒絕為整個入院支付費用。 這有點像技術犯規。