醫療保險欺詐花費多少錢？

這些法律保護您免受欺詐，浪費和濫用

醫療保險欺詐每年損失的金額驚人。 這不僅僅是醫生 。 診所所有者，醫院系統，保險公司，實驗室，護士，藥劑師和醫療保險人員都可以進行欺詐。 更多的是浪費和濫用。 不同之處在於，欺詐涉及有意的計劃，而浪費和濫用雖然不是故意的，但會給我們的醫療保健系統帶來不必要的成本。

已知的醫療保險詐騙案

從2017年開始審視這些案例。不幸的是，還有更多的案例可以追踪。

• 2017年2月，紐約一家診所所有者被判五年有期徒刑，並向無家可歸者支付Medicare和醫療補助計劃的醫療不必要的測試費用後，被處以800萬美元的罰款。
• 2017年5月，兩名醫療保險優勢保險公司同意以3200萬美元的價格和解，在舉報人透露醫療記錄被操縱使患者看起來更加惡化，導致政府超額支付。
• 2017年6月，Genesis醫療集團支付了5,400萬美元，用於解決關於不必要的臨終關懷和康復護理計費的指控。
• 2017年7月，司法部拿下了一個價值13億美元的針對醫療補助和醫療保險的欺詐組織。 57名醫生，162名護士和36名藥劑師被禁止參與所有聯邦醫療保健項目的阿片類藥物轉用和濫用。
• 2017年8月，德克薩斯州的一名醫生被判處35年有期徒刑，並因醫療補助和醫療保險共謀和欺詐而被判罰款2.68億美元。 他偽造醫療記錄以命令不必要的醫療測試和服務。
• 2017年10月，三名紐約醫生因在新澤西州的一家實驗室公司為1億美元的醫療保險計劃回扣而被判處2.5年有期徒刑。

為什麼醫藥欺詐是一個問題

有限的醫療保險基金可用。 預計到 2028年醫療保險信託基金預計將耗盡並不是什麼秘密。美國不能將任何這些資金用於欺詐，浪費和濫用。 這就是為什麼聯邦政府制定了立法來懲罰那些利用醫療系統並追回損失資金的人。

這些是法律，他們如何工作以及他們的處罰。 請注意，處罰受通貨膨脹影響。

1 -

反回扣法規（AKS）

它是什麼？

根據1972年的社會保障法修正案，反回扣條例（42 USC§1320a-7b（b））禁止交換（或提議交換）任何有價值的東西（例如賄賂，回扣，回扣）由聯邦醫療保健計劃支付。

例

心臟器械公司可以向心髒病專家提供回扣，以便使用他們的設備進行更多的手術。

什麼是處罰？

刑事處罰可包括罰款高達每回扣25,000美元和/或五年有期徒刑。 民事處罰可高達5萬美元。 違反AKS的人也將被排除參加聯邦醫療保健計劃至少五年。

2 -

民事罰款法（CMP）

它是什麼？

“民事罰款法”（42 USC§1320a-7a）對違反反回扣條例（AKS）的行為規定了民事處罰。 除了處理回扣之外，“平價醫療法”對法律的修改還特別懲罰違規者安排與聯邦計劃中排除的實體的服務，對與聯邦計劃有關的申請或合同進行欺詐聲明，產生虛假聲明，未能報告超額付款以及失敗讓政府及時查閱記錄。

例

Medicare要求對特定日期進行圖表審核 ，但醫師辦公室不會按時提供醫療記錄。

什麼是處罰？

根據違規情況，民事處罰範圍從1萬美元到5萬美元不等。 違規者還可以支付最高達不正當聲明金額三倍的賠償金。

3 -

虛假申索法案（FCA）

它是什麼？

正如我們今天所知的那樣，“假索賠法”是基於1986年修正的1863年通過的原始法律。也稱為林肯法，它首先出現在內戰期間，當時人們擔心欺詐性的計劃將物資出售給聯盟軍隊。 這是一項禁止任何人故意向聯邦政府提交虛假或欺詐性索賠的法律。

例

皮膚科醫生提交了一份他從未進行皮膚活檢的賬單。

什麼是處罰？

民事處罰（31美國法典§3729-3733）每個索賠10781美元到21563美元不等，再加上聯邦政府因為虛假索賠而遭受的損失的三倍。 刑事處罰（18 USC§287）包括對個人的監禁和高達250,000美元的刑事罰款以及對於每項索賠的公司500,000美元的罰金。

4 -

刑事醫療欺詐法規

它是什麼？

“刑事醫療保健欺詐條例”（18 USC§1347）是“社會保障法”的一項規定，它有意執行（或試圖執行）欺詐醫療保險福利計劃或使用虛假陳述從聯邦醫療保健計劃。

例

藥劑師不會向患者分配適量的阿片類藥丸。 相反，他將藥片轉售給其他客戶直接銷售。

什麼是處罰？

刑事處罰可包括高達25萬美元的罰款和/或高達20年的監禁。

5 -

斯塔克法規（醫師自我介紹法）

它是什麼？

斯塔克法規（42 USC§1395nn）禁止醫生在醫生（或其家庭成員）擁有所有權/投資利益或賠償安排時向醫療機構轉介醫療服務。

例

醫生將COPD患者轉診給妻子擁有的供氧公司 。

什麼是處罰？

所有來自此類轉介的款項必須退還給適當的當事人。 每項服務可能會被罰款15,000美元。 進入非法安排可能還有10萬美元的罰款。 違反者可能被完全排除在Medicare計劃之外。

一句話來自

每年有數十億美元從Medicare和Medicaid中抽出。 無論是故意實施欺詐行為還是無意中發生了浪費和濫用行為，都有相關法律來保護這些經濟損失並懲罰那些從政府錯誤拿錢的人。

我們需要的是執行這些法律。 醫療保險信託基金的未來取決於它。

>來源：

> 2017年醫療欺詐和住區：運行清單。 醫療金融。 http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list。 2017年11月10日更新。

>醫療欺詐打擊力量。 監察長辦公室。 https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/。

> 醫療保險欺詐，浪費和濫用：預防，檢測和報告。 https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf。 2017年9月發布。

>醫生自我介紹。 醫療保險和醫療補助服務中心。 https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html。 2015年1月5日更新。

>新醫師路線圖：欺詐和虐待法律。 美國衛生和人類服務部監察長辦公室。 https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp。