“罕見”感染報告後引發的問題
艾滋病病毒暴露前預防（PrEP）是一種強大的預防工具，通過該工具，每日服用Truvada可以將艾滋病病毒感染的風險降低多達92％。 這對於男男性接觸者（MSM）尤其如此，最近的研究表明，PrEP可能在同性戀或雙性戀男性中每週服用四顆藥丸的效果一樣。
由於公眾對PrEP的接受度持續增長，所以也擔心該策略可能導致廣泛放棄安全套作為艾滋病毒預防的主要（或至少傳統）形式。
這真的是一個問題嗎？ 還是說，在某些特定的條件下，PrEP的有效性足以讓無性行為？
了解PrEP，避孕套和性行為
大多數調查PrEP和安全套使用的研究都是在MSM人群中進行的，該組人群在美國繼續承擔著最高的艾滋病負擔。其中大多數人已經發現，無性交的性行為，或者更具體地說， 是無性行為的親密行為，是關於為什麼夫妻和個人選擇PrEP作為他們的主要保護形式的關鍵動機。
進一步的推動力是統計數字，表明至少有三分之一的MSM感染髮生在承諾的關係中。 即使在夫妻雙方都是艾滋病毒陰性的情況下，在關係內外（無論是90％的感受還是34％的感染），無伴侶肛交的比率都高於同樣高的感染率。
但即使超出了親密和自我保護的問題，其他因素也會對一個人決定用PrEP取代避孕套產生重大影響（而不是串聯使用）。 這些措施可以包括減少與艾滋病相關的焦慮，控制自己的性健康，或者生孩子的簡單願望。
每個人都可以通知一個人對什麼是或不是“可接受的風險”的看法。
但PrEP是否必然會鼓勵無家可歸的性行為，特別是在混合狀態的情侶中，一方為艾滋病毒陽性，另一方為艾滋病毒陰性？
大多數研究表明，事實並非如此。 事實上，無論是否建立關係，在選擇使用PrEP的人中，性行為（包括性冒險）都沒有發生顯著變化。
相反，PrEP似乎在那些承認自己處於高風險的人身上強化了降低風險的行為。 混合狀態夫婦尤其如此 ，他們更可能使用多種工具（包括避孕套和艾滋病毒治療作為預防手段 ）來防止將艾滋病毒傳染給未感染的伴侶。
PrEP不是平等的
然而，年齡似乎是PrEP和無套性行為直接相關的一個因素。 2016年青少年藥物試驗網絡（ATN）針對艾滋病干預措施的一項研究報告指出，18-22歲男性中，90％在使用PrEP時從事無套肛門性交，而且發病率只會增加一個人對治療的依從性。 （堅持通過個體血液中更高濃度的Truvada進行鑑定。）
這些發現是顯著的，因為他們認為PrEP不僅降低了人們感知的感染風險，而且增加了性冒險率，至少在年輕人群中。 更為重要的是，該組的藥物依從性發生率迅速下降 - 從第四周的56％上升到第48週只有36％ - 在此期間，性傳播感染率（22％）保持不變。
目前尚不清楚風險行為是否會隨著遵守率的下降而逆轉。 很明顯，梅毒，淋病和披衣菌的高發率只會增加艾滋病的可能性，並可能潛在地否定PrEP的益處，特別是對於那些通常接受率較差的年輕人。
性別在確定PrEP的療效方面也起著重要作用，在這方面，我們對女性PrEP的理解仍然存在著相當大的差距。
長期以來，PrEP一直被認為是性剝奪婦女自我保護的手段。 然而，與MSM試驗形成鮮明對比的是，早期研究表明， PrEP女性的失敗率高得多 ，這種失敗主要歸因於劑量不一致。
但是，女性的藥物依從性實際上比男性嚴重嗎？ 還是有其他因素導致失敗？
2014年北卡羅來納大學（UNC）的一項研究提供了一些見解，這表明事實上，由於易受影響的宮頸和陰道組織中藥物的濃度較低，PrEP可能對女性不那麼有效。
UNC研究人員發現Truvada在這些細胞內的吸收和分佈遠低於肛門和直腸組織的吸收和分佈; 事實上，事實上，即使在不間斷的日常堅持下，只有75％的女性能夠達到與男男性接觸者相同水平的保護。 相比之下，有人認為PrEP可以在MSM中得到保護，每週只需服用兩到三片藥丸。
這種差距強烈支持使用PrEP作為預防女性HIV感染的免費而非替代性工具。
PrEP在男男性接觸者中的失敗
即使在男男性接觸者中，PrEP和無套性行為仍然是一個有爭議的問題，有時令人困惑。 雖然PrEP從未被認可為獨立策略，但大多數人會承認，它的使用受到同性戀和雙性戀男性之間已經很高的無避孕性行為的激發。
此外，即使在高風險個體（即參與群體性行為，粗略性行為或註射吸毒者 ）中， 即使在給予不一致劑量的人群中 ，PrEP在MSM中的有效性的證據也在增加，這降低了感知風險。
但是這些看法與實際風險有多密切？
這個問題在2016年被直接置於聚光燈下，當時有報導說，儘管每天服用Truvada，兩名同性戀男子感染了艾滋病毒。 在這兩種情況下，媒體報導都表明，這些男性感染了對替諾福韋和恩曲他濱（Truvada中含有的兩種藥物）都具有抵抗力的“罕見”類型的艾滋病毒。
專家們在很大程度上減少了這一消息，聲稱沒有理由警惕，而且PrEP的好處仍然大大超過了後果。 在這方面，他們是正確的。
不太確定的是，認為這種類型的艾滋病毒抗性可能被認為是“罕見的”，或者認為兩種男性中的多重耐藥性都不是平常的。
最近到2016年，疾病控制和預防中心的流行病學研究得出的結論是，對於替諾福韋（Truvada的主要藥物）的耐藥性在北美和歐洲已達到約20％ ，非洲可能高達50％。
儘管關於全球恩曲他濱耐藥性的數據要少得多，但一些動物研究表明，即使每天堅持使用PrEP，單獨使用替諾福韋對抗感染也有突破性的優勢。
此外，鑑於病毒的廣泛傳播，多重耐藥性甚至多重耐藥性並不罕見。 當從一個人傳到另一個人時，潛力只會增加，這有助於許多新感染的個體出現傳播耐藥性的增加。
那麼這告訴我們什麼？
從公共衛生的角度來看，這個信息仍然很清楚：推薦將PrEP作為知情艾滋病毒戰略的一部分，其中包括使用安全套和減少危險行為。
此外，PrEP並非針對所有人，而是針對那些被認為處於高風險的人 。 使用時，應始終每天服用PrEP，不要中斷，並定期進行測試以確認使用者的狀態並避免產生副作用。
據說，知情的決定很少僅僅基於指導原則，而且在安全套方面也同樣如此。 在考慮是否使用安全套時，請務必記住一點：預防不是單向的街道。
為了完全自我保護，您不僅需要解決您感染的脆弱性問題，還需要解決性伴侶的感染問題。 如果你的伴侶的身份不明（如果你不能或不願與他或她討論這個問題），你最好採取一切預防措施以避免感染，包括使用安全套。
另一方面，如果你的伴侶是艾滋病病毒陽性，那麼評估他或她是否正在接受治療，更重要的是評估是否已經達到無法檢測到的病毒載量 。
今天，許多公共衛生官員正在接近宣布，無法檢測到病毒的人的艾滋病毒傳播風險“微不足道”（最近是紐約市艾滋病毒/艾滋病預防和控制局助理委員會的Demetre Daskalakis）。
因此，合理的建議是，當艾滋病毒治療與PrEP聯合使用時， 可以在沒有安全套的情況下提供充分的艾滋病毒防護 - 但只有在病毒活動被完全抑制並且每日堅持PrEP的情況下才可以。
它沒有說的是有0％的機會受到感染。 只有完全性禁慾才能保證， 甚至有其缺點 。
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