COURAGE研究挑戰在穩定CAD患者中使用支架的問題
在2007年首次報導的COURAGE試驗中，對穩定性冠狀動脈疾病（CAD）患者常規使用支架是一個很大的挑戰。在這項試驗中，穩定型CAD患者隨機接受最佳藥物治療或最佳藥物治療，支架。 該研究顯示兩組在4.6年後的結局沒有差異 。
對COURAGE審判結果的抵制
COURAGE試驗的結果應使所有心髒病專家在使用支架和患者時重新評估。 但許多心髒病專家沒有改變他們關於支架的做法。 他們的理論基礎是許多人認為，用支架開放阻塞在預防心髒病發作和死亡方面必須比藥物治療更有效。 因此，COURAGE的結果必定是錯誤的。 他們認為，長期隨訪可能會揭示真相。
但在2015年11月，COURAGE的最終長期業績已經發布。 經過近12年的隨訪，支架仍不能提供優於最佳藥物治療的益處。
COURAGE試用的細節
在COURAGE試驗中，2,287例穩定型CAD患者（“穩定型CAD”意味著未發生急性冠脈綜合徵 ）被隨機分配接受最佳藥物治療或最佳藥物治療以及支架治療。
列表中列出了隨後的心髒病發作和死亡事件。
各組之間的結果沒有差異。 然而，接受支架治療的患者比單獨使用藥物治療的患者能夠更好地控制他們的心絞痛症狀，但他們心髒病發作和死亡的風險並未得到改善。
2015年的後續分析著眼於兩組之間的長期死亡率差異。 平均11.9年後，沒有顯著差異。 接受支架治療的患者中有25％已經死亡，僅24％的患者接受了藥物治療。
研究人員觀察了許多亞組患者，看看有些亞組是否可以用支架做得更好。 他們沒有發現。
什麼時候應該使用支架？
現在看來很清楚，支架不應該用作穩定型CAD的一線治療，以防止心髒病發作，因為在這種情況下，支架在預防心髒病發作方面不能比最佳藥物治療更有效。 事實上，對於多少支架在治療穩定型心絞痛方面是有用的 ，存在一個真正的問題 。
儘管採用最佳藥物治療，但仍應在穩定的CAD中使用支架 。
如何解釋COURAGE結果？
COURAGE試驗的結果與CAD的新思維以及心髒病發作的方式相一致。 心髒病發作不是由逐漸增長的穩定斑塊引起的，以阻斷動脈。 相反，它們是由部分破裂的斑塊引起的，因此導致動脈內突然形成血塊，然後突然阻塞動脈。
破損和凝血可能僅發生在阻塞動脈的百分之十的斑塊中，而阻塞百分之八十的斑塊則可能發生。
支撐“顯著”斑塊將有助於緩解由堵塞本身引起的任何心絞痛。 但顯然，它不會降低急性心髒病發作的風險 - 尤其是因為許多心髒病發作與心髒病專家傳統上稱為“無意義”的斑塊有關。
預防斑塊的急性破裂，從而預防心髒病發作，越來越像是一個醫療問題，而不是“管道問題”。 最好用藥物和生活方式改變來治療 。
“穩定”冠狀動脈斑塊（使其不易破裂）需要積極控制膽固醇，血壓和炎症。 它還需要經常鍛煉，並使凝血的可能性較小。 積極的藥物治療將包括阿司匹林，他汀類，β受體阻滯劑和血壓藥物（必要時）。
如果你有穩定的CAD- 無論是否需要支架來治療心絞痛 - 真正預防心髒病發作，你都需要接受這種積極的藥物治療。 您應該確定與您的心髒病專家討論您的病例中構成最佳藥物治療的內容。
>來源：
> Boden WE，O'Rourke RA，Teo KK等人。 有或沒有PCI的最佳藥物治療對於穩定的冠狀動脈疾病。 N Engl J Med 2007; DOI：10.1056 / NEJMe070829。
> Borden WB，Redberg RF，Mushlin AI等。 經皮冠狀動脈介入治療患者的藥物治療模式和強度。 JAMA 2011; 305：1882年至1889年。
> Sedlis SP，Hartigan PM，Teo KK，等人。 PCI對穩定型缺血性心髒病患者長期存活的影響。 新英格蘭醫學雜誌 。 2015; 373（20）：1937-1946。 DOI：10.1056 / nejmoa1505532。