血管成形術和支架術的出現徹底改變了冠狀動脈疾病的治療方法。 與其服用大量藥物治療心絞痛 ，並沒有進行大規模的搭橋手術 ，具有顯著冠狀動脈斑塊的患者可以進行門診導管插入術，其中阻塞用球囊擴張（血管成形術），然後保留動脈用支架打開。
支架治療變得如此常規和方便，並且病變動脈的前後圖像如此驚人（即使是典型的五年級學生也會留下深刻的印象），這一過程的益處對於醫生和患者都是非常明顯的。 相應地，如果不是大多數心髒病學實踐已經變得幾乎完全是基於支架的。
一連串的問題
但在表面之下，血管成形術和支架的使用一直造成新的問題，需要新的解決方案，它們本身帶來新的問題。 問題 - 解決 - 問題 - 解決 - 問題的級聯已經過去了：
在早期，血管成形術被單獨使用。 斑塊被氣球“打碎”，打開阻塞的動脈。 但很快就明顯的是，相當大比例的患者出現再狹窄 - 對血管成形術的創傷作出反應的組織再生 - 將逐漸阻斷動脈。
開發支架（可擴張金屬網管）以在血管成形術後保持動脈張開並減少再狹窄。 原來的裸金屬支架（BMS）有一定的幫助（將再狹窄的風險降低了大約一半），但再狹窄事件仍然高到足以造成麻煩。 因此開發了藥物洗脫支架（DES）。
這些DES塗有抑制組織生長的幾種藥物之一，結果，再狹窄問題已被最小化。
但隨著DES的廣泛使用， 支架血栓形成遲發的問題得到了認可。 支架血栓形成，在支架部位冠狀動脈突然並且通常是災難性的凝血，一直是支架植入後幾週或幾個月的問題。 通過使用兩種抑制凝血的抗血小板藥物 （所謂的“雙重抗血小板治療”或DAPT），早期支架血栓形成的風險大大降低。
但是後來的支架內血栓形成 - 支架置入後一年或更長時間發生血栓形成 - 成為DES廣泛使用的一個明顯問題。 儘管晚期支架內血栓形成事件仍然很低 - 估計在第一年後每年有200-300例患者中有一例出現 - 這幾乎總是災難性事件，導致死亡或嚴重心臟損傷。
一些專家認為DES的風險較DES更高，可能是因為抑制組織生長的藥物使支架的金屬暴露於血液，因此可能引發凝血。
- 閱讀有關支架血栓形成的持續問題。
由於晚期血栓形成的威脅，目前建議DAPT在支架置入後至少持續一年。 但是最近發表的DAPT研究（2014年11月）提供的新信息正在導致許多醫生推薦DAPT持續放置支架至少30個月，甚至可能永久存在。
不幸的是，DAPT本身對很多患者造成了很大的困難。 服用DAPT的患者更容易出血，其中一些可能會危及生命。 在服用DAPT時發生重大創傷（例如車禍）可能導致中度傷害成為致命傷害。
對於服用DAPT的患者手術中控制出血幾乎是不可能的 - 因此幾乎沒有外科醫生會對服用這些藥物的患者進行手術。 同時，有證據表明，如果DAPT因支架出現任何原因而停止 - 即使放置支架幾年後，支架血栓事件也會立即出現尖峰。
因此，患者在接受支架後可能會發現自己處於一個站不住腳的地方。 他們的外科醫生可能會堅持要求他們停止DAPT，以便他們可以取出膽囊或更換髖關節，並且他們的心髒病專家可能會因為任何原因堅持不停止他們的DAPT。
提出正確的問題
太多的心髒病專家從“事實”開始，支架顯然是治療的選擇，然後問：“鑑於需要支架，我該如何優化患者的結果？”如果你參加任何現代心髒病學會議，你會發現各種各樣的專家們在關於使用支架後優化患者結果的爭議性討論中被鎖定。 究竟應該使用BMS而不是DES？ 最新一代的DES比前幾代更安全嗎？ DAPT應該持續6個月，12個月還是30個月？ 那些有出血問題或需要手術的支架患者怎麼辦？
如果您是冠心病患者並且您的醫生正在推薦支架，您應該提供停止標誌並請您的醫生重新考慮他/她的前提。 鑑於出現使用任何支架的問題和未解決的問題，是否真的需要支架？ 在使用支架之前可以應用其他治療方法嗎？
如果您患有急性冠脈綜合徵 - 不穩定型心絞痛或心髒病發作 - 那麼您的醫生幾乎肯定是對的。 由于冠狀動脈斑塊不穩定，您將面臨相當嚴重的危險，血管成形術/支架術很可能是穩定心臟狀態的最佳方法。
但是，如果您“僅”患有穩定型心絞痛 ，或者如果您的血管阻塞嚴重不會產生任何症狀，那麼血管成形術和支架術當然不是唯一的選擇 - 並且可能不是最佳選擇。 藥物治療和生活方式改變的結果一般好或更好。 請記住，支架不是一勞永逸的提議; 如果你得到了支架，你將會接受長期的藥物治療 - 非常嚴肅的藥物治療 - 無論如何。 此外，許多專家現在質疑支架治療穩定型心絞痛的有效性 。
所以：你需要請你的醫生備份一步。 與其假定支架是答案，然後專注於一旦使用支架後出現的所有醫療問題，您的醫生應該問：“鑑於此患者的心臟狀況，總體健康狀況和前景，希望和願望，他/她的冠狀動脈疾病的最佳治療方法是什麼？“通常有多種治療方案 - 都應該考慮。
支架可能確實是正確的答案，但這是一個決定，只有在問正確的問題後才能做出。
資料來源：
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Columbo A和Chieffo A.藥物洗脫支架後的雙重抗血小板治療 - 治療需要多長時間？ N Engl J Med 2014; DOI：10.1056 / NEJMe1413297。
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