使用DMARDs和生物藥物的建議
2012年，美國風濕病學會（ACR）更新了治療類風濕性關節炎的建議。 2012年ACR關於使用緩解疾病的抗風濕藥物 （DMARDs）和生物藥物治療類風濕性關節炎的建議是對2008年建議的更新。
2012年更新內容如下：
- 開始或轉用DMARDs和生物藥物的適應症
- 在高風險患者中使用生物製劑，包括那些患有肝炎，充血性心力衰竭和惡性腫瘤的患者
- 對開始或正在服用生物藥物的患者進行結核病篩查
- 開始或正在服用DMARDs或生物藥物的患者接種疫苗
這些建議基於PubMed和Cochrane系統評價數據庫的文獻檢索，臨床情景測試和專家意見。 文獻檢索了8種DMARDs： 硫唑嘌呤 （Imuran）， 環孢菌素 ， 羥氯喹 （Plaquenil）， 來氟米特 （Arava）， 甲氨蝶呤 ，米諾環素（Minocin）， 金和 柳氮磺吡啶 （Azulfidine） - 以及9種生物藥物： abatacept （Orencia） ， 阿達木單抗 （Humira），阿那白滯素（Kainret）， certolizumab pegol （Cimzia）， 依那西普 （Enbrel）， 戈利木單抗 （Simponi）， 英夫利昔單抗 （Remicade）， 利妥昔單抗 （Rituxan）和托珠單抗 （Actemra）。 由於不經常使用這些藥物以及缺乏來自檢索的新數據，硫唑嘌呤，環孢菌素，金和阿那白滯素未被列入建議。
Orencia，Rituxan，Kineret和Actemra是非TNF生物藥物。 Enbrel，Remicade，Humira，Simponi和Cimzia是TNF阻斷劑。
對於早期類風濕性關節炎（定義為類風濕性關節炎少於6個月）的患者以及使用任何DMARD或生物藥物治療已確立的類風濕性關節炎的患者，治療的目標是低疾病活動度或緩解。
啟動或轉換DMARDs和生物藥物
- DMARD單藥治療（用單一藥物治療）被推薦用於疾病活動度低的早期類風濕性關節炎患者，或在缺乏預後不良特徵（即疾病預測過程不佳）的情況下具有中/高疾病活性的患者。
- DMARD聯合治療被推薦用於早期類風濕性關節炎患者，具有中度或高度疾病活動並且預後不良。
- 對於疾病活動度高且預後不良的早期類風濕關節炎患者，建議使用含有或不含甲氨蝶呤的TNF阻斷劑 。 但是，如果TNF阻斷劑是英夫利昔單抗（Remicade），則應該與甲氨蝶呤一起使用。
- 對於已確診為類風濕性關節炎的患者，如果在3個月的DMARD單藥治療後患者從低疾病活動降至中度或高度疾病活動，應加入甲氨喋呤，羥氯喹或來氟米特（Arava）。
- 甲氨蝶呤或甲氨蝶呤/ DMARD聯合治療3個月後，如果已確定的患者仍具有中至高度的疾病活動 - 或添加或轉用TNF阻斷劑，abatacept（ Orencia）或利妥昔單抗（Rituxan）。
- 在用TNF阻斷劑治療3個月後，如果患者俱有中度/高度疾病活性，其與缺乏應答或治療獲益受損有關，則建議轉用另一種TNF阻斷劑或非TNF生物製劑。
- 如果因使用非TNF生物製劑治療6個月後，由於缺乏應答或缺乏益處而出現中度/高度疾病活動，應將患者換用不同的非TNF生物製劑或TNF製劑。
- 如果患者由於嚴重不良事件而具有高度疾病活動並且未能阻斷TNF阻斷劑，則建議轉用非TNF生物製劑。
- 如果患者俱有中度/高度疾病活動並由於非嚴重不良事件導致TNF阻滯劑失敗，建議轉用另一種TNF阻斷劑或非TNF生物製劑。
- 如果患者由於不良事件而使非TNF生物失效後患者俱有中度/高度疾病活性，建議轉換為另一種非TNF阻斷劑或TNF阻斷劑。
生物製劑在類風濕關節炎患者肝炎，惡性腫瘤或充血性心力衰竭中的應用
- 依那西普（Enbrel）推薦用於患有丙型肝炎的類風濕性關節炎患者
- 對於未經治療的慢性乙型肝炎或某些經過治療的慢性乙型肝炎患者，不推薦使用生物藥物治療類風濕性關節炎。
- 對於治療超過5年以前的實體惡性腫瘤的患者或者治療非黑色素瘤皮膚癌超過5年前的患者，建議開始或恢復生物治療。
- 對於中度或嚴重充血性心力衰竭的類風濕關節炎患者，不推薦使用TNF阻斷劑。
結核病（TB）篩查
- 對於考慮生物治療的類風濕性關節炎患者，建議對潛伏性結核感染進行篩查。
- 無論潛伏性結核感染的危險因素如何，結核菌素皮試或乾擾素-γ釋放試驗應針對準備開始生物治療的患者進行。
接受DMARDs或生物製劑的患者接種疫苗
- 在開始使用DMARD或生物藥物之前，應該給予滅活疫苗（肺炎球菌，流感和乙型肝炎），重組（人乳頭瘤病毒）和活減毒（帶狀皰疹）疫苗。
- 如果尚未完成，應將已殺死或重組疫苗給予已服用DMARD或生物藥物的患者。
- 帶狀皰疹疫苗可以給那些已經服用DMARD的患者。
更新 - 2015年ACR治療類風濕性關節炎指南
該準則於2015年再次發布，作為2012年準則的更新。 2015指南涵蓋了在早期（少於6個月）和建立（6個月或以上）類風濕性關節炎中使用傳統的緩解疾病的抗風濕藥物（DMARDs），生物製劑， Xeljanz（tofacitinib）和糖皮質激素。 2015指南還提供了有關使用治療至靶向方法 ，減量和停藥，以及在肝炎，充血性心力衰竭，惡性腫瘤和嚴重感染患者中使用生物製劑和DMARD的建議。
該指南針對開始或接受DMARDs或生物藥物的患者使用疫苗，篩選開始或接受生物製劑或託法替尼的患者的結核病以及實驗室對傳統DMARDs的監測。 該指南包括74條建議，其中23％被認為是強大的，77％是有條件的。 你可以在這裡找到它：2015年美國風濕病學會治療類風濕關節炎指南。
資源：
更新2008年ACR關於使用DMARDs和生物製劑治療類風濕性關節炎的建議。 關節炎護理與研究。 第625-639頁。 Singh JA等人。 2012年5月。
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015美國風濕病學會類風濕關節炎治療指南Singh JA et al。 關節炎護理與研究DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf