任何患有冠狀動脈疾病（CAD）的人都需要進行積極的藥物治療和風險因素調整，以降低心髒病發作的風險，並控制心絞痛症狀（如果存在的話）。
有時僅靠藥物治療是不夠的，需要血運重建治療。 血運重建意味著血管成形術和支架或者搭橋手術 （也稱為冠狀動脈旁路移植術，或CABG）可以緩解冠狀動脈顯著阻塞的部位。
所以，在任何被診斷患有CAD的人中，醫生和患者都應該考慮兩個問題。 首先，單是藥物治療是否足夠，還是應該進行血運重建？ 其次，如果血運重建被推薦，是否應該用支架置入，還是與CABG一起使用？
什麼時候推薦血運重建？
在大多數患有CAD的人群中， 藥物治療以及適當的改變生活方式以改善心髒病風險應該成為首選方法。 具體而言，對於穩定型心絞痛 （發作時可預測的心絞痛，僅在運動等特定情況下發生的心絞痛）患者，藥物治療與血運重建在預防心髒病發作方面同樣有效，並降低心血管死亡風險。 所以在這種情況下的藥物治療實際上總是治療選擇。
然而，在某些情況下，血運重建治療通常是更好的選擇。 這些包括：
- 心髒病發作類型的人被稱為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI） 。
- 患有不穩定型心絞痛 或非ST段心肌梗死（NSTEMI）的患者，在進行積極的藥物治療時不能迅速穩定。
- 儘管接受最大藥物治療仍無法控制的穩定型心絞痛患者，或無法忍受控制它的必要治療的患者。
- CAD解剖學將他們納入血管再生比醫學治療更有可能改善生存率的人群中。 這些患者包括左冠狀動脈主幹阻塞嚴重的患者，以及所有三條主要冠狀動脈（左前降支和左迴旋支）嚴重阻塞的患者。 閱讀更多關于冠狀動脈解剖 。
何時支架首選CABG？
一旦確定需要血管重建術，下一個決定是是否使用血管成形術和支架術，或者是CABG。
STEMI患者的支架治療通常優於CABG，因為它是打開阻塞冠狀動脈的更快捷方式。 在急性冠狀動脈綜合徵 （ACS，如NSTEMI或不穩定型心絞痛）等其他形式的患者中 ，當快速開放阻塞的冠狀動脈時，支架治療通常被認為是必要的。
對於穩定型心絞痛患者，在接受藥物治療失敗的患者中，支架置入術對於那些冠心病患者冠心病的患者來說通常是首選。
在那些需要血運重建並有雙血管CAD的穩定型心絞痛患者中，一般建議使用支架，除非他們也患有糖尿病，或者他們的冠狀動脈解剖結構被認為是複雜的。
什麼時候CABG優先於支架？
CABG被認為對3支冠狀動脈疾病患者產生更好的長期結果。
在大多數左冠狀動脈疾病患者中，CABG被認為也比支架置入術更好。 然而，對於因左主幹動脈阻塞而發生ACS的患者，支架可能是更安全的選擇，因為它可以更快地完成。
對於患有糖尿病的2支CAD患者，CABG是更好的選擇。
最後，總體而言，與CABG血運重建相比，那些需要重複血運重建的患者比那些接受支架的患者更少。 出於這個原因，幾乎任何需要血運重建的人都應該至少將CABG作為一種選擇加以討論。
SYNTAX試驗
如果我們要總結CABG優於支架的情況，我們可以說對於有“複雜”CAD的人群，CABG的結果往往更好。 “複雜”CAD包括3支病變患者，左主幹冠狀動脈疾病，一些2支病變患者以及幾乎所有患有CAD的糖尿病患者。
2009年發布的SYNTAX試驗是最具權威性的隨機臨床試驗，用於比較支架與復雜CAD患者的CABG。 這項研究表明，與接受支架治療的患者相比，接受支架治療的患者終點事件（死亡，中風，心髒病發作和再次血運重建的複合終點事件）顯著減少（12.4個月後為12.4％比17.8％）。 2015年的BEST試驗報告了類似的結果。
因此，兩項主要的隨機臨床試驗比較了支架與復雜冠心病患者的CABG，均表明CABG有利。
然而，心髒病專家指出，在SYNTAX試驗中，雖然支架的複合終點更差，但12個月後CABG（支架0.6％，CABG 2.2％）的短期中風風險更高。 這是一個合理的觀點，儘管三年後兩組的卒中風險在統計學上相當。
進行SYNTAX試驗的研究人員此後開發了他們所稱的“SYNTAX評分”，該評分從復雜性的角度對患者CAD的特徵進行了基本評分。 SYNTAX評分較低的患者與支架患者SYNTAX評分較高的患者相比，支架治療相對更好。 然而，儘管許多心臟科醫師使用SYNTAX評分來幫助確定複雜CAD患者是否應該接受支架置入術或CABG，但這種評分系統本身並未在臨床試驗中進行測試。
底線
底線是對於大多數需要進行冠狀動脈血運重建和冠狀動脈左主幹嚴重三支血管阻塞或明顯堵塞的患者，CABG通常應被視為治療的主要方式。
支架置入術通常優先於ACS患者，單支CAD患者以及2支冠狀動脈CAD非糖尿病患者。
應該為那些在了解了所有風險和收益之後仍然選擇侵入性較小的方法的人使用支架替代複雜CAD的CABG。
>來源：
> Farooq V，van Klaveren D，Steyerberg EW等人。 指導個體患者冠狀動脈旁路手術和經皮冠狀動脈介入治療決策的解剖和臨床特徵：語法評分的發展和驗證II。 柳葉刀2013; 381：639。
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> Serruys P，Morice MC，Kappetein P等人 經皮冠狀動脈介入治療與冠狀動脈搭橋術治療重度冠狀動脈疾病。 N Engl J Med 2009; 360：961-972。